医护网

腹膜癌

8　不良事件CRS＋HIPEC的不良事件发生率较高26，约27％～56％，主要包括腹腔脓肿、吻合口瘘、胆瘘、肠瘘、肠梗阻、切口裂开、肺部感染、血液毒性反应、深静脉血栓形成、胸腔积液、充血性心力衰竭、脑梗塞、中-重度低白蛋白血症等。这些不良事件与PCI评分、手术时间、吻合口数量、术中切除脏器数量等有关27。美国HIPEC的围手术期死亡率为0～11％，最常见死因是肠瘘、骨髓抑制、呼吸衰竭、甲氧西林耐药性金葡菌感染和肺栓塞。预示死亡的因素包括恶性腹水、体质状态差和肠梗阻26。国内针对胃癌PC进行了随机对照临床研究4，68例患者中9例发生严重不良事件，单纯CRS组4例（11.7％），CRS＋HIPEC组5例（14.7％，P＝0.839），其中位生存期分别为5.0个月和3.0个月。严重不良事件是显著影响患者生存的独立预后因素。在行CRS＋HIPEC后可观察到两个现象：1）较少患者因腹腔内粘连而需要二次手术；2）对二次手术患者检查发现腹腔内粘连程度远低于预期。尽管CRS＋HIPEC治疗的不良事件发生率较高，但应当认识到未采用该疗法治疗的患者预后更差28。9　CRS＋HIPEC对各种PC的临床疗效9.1　结直肠癌PCCRS＋HIPEC治疗结直肠癌腹膜转移癌患者的单中心Ⅱ期研究（表2）显示，3年生存率为21％～40％，明显优于全身化疗。Glehen等29对28个研究中心506例行HIPEC治疗的结直肠癌腹膜转移癌患者进行统计显示，总体中位生存期（overall survival，OS）为19.2个月，3年和5年生存率分别为39％和19％。荷兰癌症研究中心完成了迄今唯一的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究，该项研究将结直肠癌PC患者随机分为姑息手术＋全身化疗（5-氟尿嘧啶／亚叶酸）组（n＝51）和CRS＋HIPEC＋全身化疗组（n＝54），前者的中位OS为12.6个月，后者为22.4个月（P＝0.032），即使研究组的完全细胞减灭率＜40％，但生存率已经显著高于迄今为止任何其他治疗策略，结果具有说服力30。中位随访时间8年后（72～115个月），前者的中位OS仍为12.6个月，后者22.2个月（P＝0.028）31，再次证明CRS＋HIPEC可延长结直肠癌PC患者生存时间。我国武汉大学中南医院、湖北省肿瘤医学临床研究中心针对结直肠癌PC进行了系列临床研究32，回顾性病例对照结果显示，对照组中位OS为8.5个月（95％CI：4.7～12.4个月），治疗组中位OS为13.7个月（95％CI：10.0～16.5个月），治疗组患者OS明显优于对照组（P＝0.02）33。Ⅱ期临床研究结果显示，患者的1、2、3、5年生存率可达到70.5％、34.2％、22.0％和22.0％。目前CRS＋HIPEC已成为欧洲和澳洲多个国家治疗结直肠PC的标准疗法，这类患者的5年生存率在荷兰超过50％，英国约25％，法国约30％，澳大利亚约35％，美国也在30％以上，因此腹膜表面肿瘤国际协作组联盟认为已形成较好的规范，对于有高风险发生腹膜癌的结直肠癌患者进行预防性HIPEC治疗，以降低腹膜癌形成的风险，同时也可以考察是否能够降低肝转移风险。目前已有多个腹膜癌治疗中心开展了前瞻性对照临床研究，对有高危腹膜复发的结直肠癌患者行术中预防性HIPEC治疗，以评估腹腔热灌注化疗预防结直肠癌腹膜复发的安全性和有效性。9.2　胃癌PC已有多项CRS＋HIPEC治疗胃癌PC的非随机临床研究（表3）。Yonemura等35开展了迄今为止最大的系列研究，研究显示83例胃癌PC患者行CRS＋HIPEC（MMC、依托泊甙和顺铂）后，1年和5年生存率分别是43％和11％。而里昂研究中心报道患者1年和5年生存率分别是48％和16％中位生存期是10.3个月29。中国医科大学的陈俊青等36，在国内率先开展了胃癌腹腔灌注治疗的临床对照研究，500例施行胃癌根治切除术的患者分成3组：A组（n＝198）：根治术并用43℃蒸馏水4000 mL腹腔灌洗10 min；B组（n＝89）：根治术并用43℃蒸馏水4000 mL＋醋酸洗必泰0.6 g，腹腔灌洗4 min；C组（n＝213）：根治术后应用生理盐水4000 mL，腹腔清洗4 min。结果表明：A组与B组疗效相同，差异无显著统计学意义；全组5年生存率方面，灌洗组为63.8％，对照组为51.2％。上海瑞金医院朱正纲等37亦研究了术中HIPEC治疗进展期胃癌的临床疗效，患者术后1、2、4年生存率分别为85.7％、81.0％和63.9％，优于单纯手术者（77.3％、61.0％和50.8％）。武汉大学中南医院杨肖军等4，8，28开展了CRS＋HIPEC治疗胃癌PC的系列临床研究。Ⅰ期临床研究证明了该疗法的安全性。