医护网

腹膜癌

。以下3个影像学特点提示难以达到完全肿瘤细胞减灭：1）小肠节段性梗阻；2）肿瘤与小肠及系膜交互存在；3）小肠表面或系膜可见大小＞5 cm的肿瘤结节。此时应慎重选择HIPEC，必要时行腹腔镜探查，进行PCI评分，预估是否可达到CCR 0～1切除，然后再决定是否进行CRS＋HIPEC。5.2　血液学检查除常规血液学检查外，需检测血清肿瘤标志物，首选CEA＋CA125＋CA19-9联前CT-PCI评分，用于判断患者PC播散程度。除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查。2）在动态影像学检查方面，可行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。以下3个影像学特点提示难以达到完全肿瘤细胞减灭：1）小肠节段性梗阻；2）肿瘤与小肠及系膜交互存在；3）小肠表面或系膜可见大小＞5 cm的肿瘤结节。此时应慎重选择HIPEC，必要时行腹腔镜探查，进行PCI评分，预估是否可达到CCR 0～1切除，然后再决定是否进行CRS＋HIPEC。5.2　血液学检查除常规血液学检查外，需检测血清肿瘤标志物，首选CEA＋CA125＋CA19-9联合检测。CEA可以辅助判断肿瘤的侵袭程度，CA125可以辅助判断腹水形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，CA19-9可以辅助判断腹水中或原发灶癌细胞的增生活性16-24。5.3　腹腔镜探查及脱落细胞学检查由于影像学检查的局限性，有时为了术前分期更加准确，更好地评估腹腔器官受累情况，鉴别早期腹膜癌以及完全细胞减灭的可行性，避免不必要的剖腹探查，可考虑对影像学检查不能明确分期和诊断的腹膜癌患者行腹腔镜探查，明确腹腔转移灶分布情况、重要神经血管受累情况等；行腹水或腹腔冲洗液脱落细胞学检查，并取活检行病理检查，明确分期方式。6　腹膜转移癌指数（PCI）分期术中分期可对肿瘤负荷进行标准化评估。Sugarbaker腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）是最常用的腹膜癌分期系统25。该法将腹部分成13个区，每个区的肿瘤负荷评分总和就是PCI（图2）。PCI评分非常重要，有助于选择合适的患者。7　治疗过程7.1　手术操作先建立静脉通道，进行气管插管全麻；患者取截石位，为防止双下肢深静脉血栓形成，患者下肢使用加压充气保温袋保护；术前常规置胃管、尿管。取剑突至耻骨联合的长正中切口，充分显露术野，以利于全面评估PC程度，行术中PCI评分，按照图2所示进行详细记录。一般CRS的操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。行最大程度CRS，对壁层腹膜行区域性整片剥脱术，对脏层腹膜和肠道器官，采用病变肠管切除术，对易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、道格拉斯腔，可切除胆囊、脾脏、直肠及子宫附件。肿瘤与重要器官粘连而不能切除者，可用球形电刀气化、碳化肿瘤组织，然后进行CC评分。完成CRS后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，首先将灌注导管置入腹腔，入口管位于膈肌下方，然后用43℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药［常用化疗药物为顺铂（20 mg/L）、奥沙利铂（25 mg/L）、丝裂霉素（5 mg/L）和多西他赛（20 mg/L）］加入6 L温热生理盐水（奥沙利铂则为5％葡萄糖），经腹腔热灌注化疗仪加热至44～45℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为100 ml/min，监测腹腔内温度，使腹腔内化疗药液温度保持在（43±0.5）℃，HIPEC持续60～90 min，最后用2～3 L生理盐水清洗腹腔。胃肠道重建可在HIPEC之后或之前进行，必要时行造瘘术。最后检查腹腔，可减张缝合切口。术后患者转入ICU密切观察24～48 h，平稳后转回普通病房，可开始进行术后HIPEC治疗。7.2　术后细胞减灭程度的判断细胞减灭程度（completeness of cytoreduction，CCR）与生存期相关，临床上常用的是Sugarbaker CCR评分法25：CCR-0分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CCR-1分：残余瘤直径＜2.5 mm；CCR-2分：残余瘤直径2.5 cm～2.5 cm；CCR-3分：残余瘤＞2.5 cm，或存在无法切除病灶。未完待续