医护网

腹膜癌

胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、原发性腹膜癌等腹盆腔恶性肿瘤局域性进展易形成腹膜表面肿瘤（peritoneal surface malignancies），通常称为腹膜癌病（peritoneal carcinomatosis，PC）（简称腹膜癌），目前临床上将其定义为广泛转移，常采取姑息治疗，预后差，中位生存期约6个月1-3。随着肿瘤生物学行为研究的深入及治疗技术的进步，对PC的认识也发生了较大转变，认为PC属局域性病变，而非广泛转移。因此创建了以细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加术中和术后早期腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）为主的综合治疗策略，并逐渐在欧美、亚太地区部分肿瘤治疗中心推广4-5。该疗法综合利用手术切除、区域化疗、热疗和大容量液体的灌洗作用，通过CRS切除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，再通过HIPEC的热化疗协同作用清除术后残留的微癌灶，是目前治疗PC的最有效策略6-7。本共识旨在结合国内外研究进展，系统评价该治疗策略，为制订符合中国国情的PC治疗规范奠定基础。PC在临床并不少见。进展期胃癌侵及浆膜层常导致PC，15％～50％患者初诊即存在PC，35％～50％患者术后复发的主要形式为PC8。约10％的结直肠癌患者初诊即发现PC，4％～19％的患者在根治术后随访期发生PC，25％～35％的复发患者以PC为唯一表现9。ⅡB期以上的卵巢癌均可发生PC。原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤的临床病理过程均为典型PC表现。腹膜假黏液瘤较罕见，多来源于阑尾，其临床病理过程也为典型PC10。3　HIPEC治疗PC的作用机制HIPEC治疗PC的主要机制包括：1）药代动力学优势。由于存在“腹膜-血浆屏障”（peritoneal-plasma barrier），限制了腹膜对大分子药物的吸收，使腹腔内能维持高药物浓度，而外周血药浓度较低。因此，HIPEC既增加了药物对腹膜癌的直接细胞毒作用，又减轻了全身毒副作用。常用化疗药在腹腔内和血液中的浓度比见表111。2）正常组织与癌组织对热疗耐受性差异。热效应对癌细胞有多重作用。热效应在组织水平使癌组织内微血管栓塞，引起肿瘤组织缺血性坏死；在细胞水平破坏细胞的自稳机制，激活溶酶体、破坏胞质和胞核，干扰能量代谢，直接引起S期和M期癌细胞死亡；在分子水平使癌细胞膜蛋白变性，干扰蛋白质、DNA和RNA合成。3）热效应与化疗药物有协同作用。该协同作用在42℃时即明显增强，显著提高奥沙利铂、丝裂霉素C和顺铂等化疗药的细胞毒作用HIPEC的治疗时机很关键。由于术后腹腔内粘连以及腹腔内导管并发症，术后灌注疗法的疗效不及术中灌注。CRS后立即进行HIPEC，不仅是在无腹腔粘连的环境下进行，能够使药液在腹腔内均匀分布，而且也最大程度减少了切除后的残余肿瘤负荷。 4　适应证和禁忌证对于腹、盆腔肿瘤来源的腹膜癌，包括胃癌、结直肠癌、阑尾癌、卵巢癌、原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等，若原发灶能行根治性切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，下列情况可行HIPEC：1）年龄20～75岁；2）KPS评分＞70分；3）术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；4）腹膜转移（PCI＜20）；5）高危腹膜播散患者，如肿瘤穿孔、完全肠梗阻、肿瘤穿透浆膜层或侵及邻近器官者。禁忌证：1）年龄＞75岁或＜20岁；2）术前常规检查发现远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；3）小肠系膜中-重度挛缩；4）常规手术有明显禁忌证。　术前检查5.1　影像学检查完善的术前影像学检查有助于对患者进行筛选，制订CRS方案。术前影像学检查包括静态影像学检查和动态影像学检查两部分：1）在静态影像学检查方面，腹盆腔多层螺旋CT增强扫描＋多平面重建对诊断PC总体敏感度为78.1％，特异度为92.3％，病灶大小≥0.5 cm时，敏感度为90.0％；病灶大小＜0.5 cm时，敏感度为42.6％。CT腹膜癌指数与术中PCI的吻合度为0.384～0.64015。PC的典型CT表现包括：腹膜呈条状增厚强化；大网膜结节状、条状、云絮状增厚并强化；肠管不对称增厚或不规则狭窄并强化；小肠系膜呈结节状、“椒盐征”增厚并强化；腹腔及肠间隙积液。结合典型表现、病灶大小，可估算术前CT-PCI评分，用于判断患者PC播散程度。除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查。2）在动态影像学检查方面，可行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况！未完待续！！