医护网

无症状颈动脉狭窄疾病（续）

本周一，医脉通已经发布了“无症状性颈动脉疾病：路在何方？（一）”，接下来，小编将继续更新，与大家共同学习。上次提到，识别那些将来可能出现显性症状的高危患者对血运重建术能够更好的发挥作用显得尤为重要。下面介绍一些临床中用于识别高危患者的方法： ◎ 无症状性颈动脉疾病：路在何方？（一） 临床特征 无症状颈动脉狭窄患者并没有多少临床特征可明确预示脑卒中风险升高。某些临床特征，如男性，当前吸烟，高血压控制不良及对侧短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中史，有上述特征的患者将来发生脑卒中的风险较高。然而，这些临床特点都是些非特异性的，无法作为决定是否行血运重建术的依据。 除了识别临床因素以外，能将患者进行危险程度分层的其他间接方法讨论如下： 狭窄程度 与一般看法相反，狭窄程度60-99%并不能充分预测未来的卒中风险。ACAS和ACST随机试验并未提示在该范围内的颈动脉狭窄可预示未来卒中发病风险。ACSRS研究确实发现，50%-69%颈动脉狭窄程度的患者与70%-89%及90%-99%的患者相比，发生脑卒中的风险更低（0.8% vs. 1.4% vs. 2.4%）。但是颈动脉狭窄程度在临床决策中并不是一个很强的预测因素。 颈动脉狭窄恶化 进行性恶化的颈动脉狭窄明显是一个更有力的预测因素。在对ACST试验的数据分析中发现，进行性恶化的颈动脉狭窄患者发生单侧脑血管事件几率升高4倍。Kakkos等研究了1121例无症状颈动脉狭窄患者和颈动脉存在50-99％狭窄的患者（平均随访四年）。19.8%的患者颈动脉狭窄严重程度至少增长一个级别，这部分患者发生单侧脑卒中风险加倍（21% vs.12%）。Balestrini等随访了535例中度无症状颈动脉狭窄的患者（平均随访时间42月）。他们发现颈动脉狭窄未恶化的患者中96.7%持续未发生脑血管事件，而那些出现颈动脉狭窄恶化的患者27.1%出现了单侧脑卒中。所以颈动脉狭窄持续恶化可以用来识别高危患者。 斑块特征 应用超声波检查，动脉粥样硬化斑块可以从表面不规则度、溃疡、无回声区、灰度值等来描述。不稳定的板块更容易破裂导致急性血栓形成，须要早期识别。ACSRS研究表明那些无回声区占主要部分，富含脂质的斑块相比那些强回声、纤维性斑块发生卒中的风险显著升高（0.8% vs.0.4%）。3D超声检测到表面出现溃疡的斑块也是患者卒中的高危因素。 斑块内出血也是脑卒中的高危因素，可用MRI来检测。在一项回顾性研究中，75名无症状颈动脉狭窄患者中共计98根颈动脉存在50%-70%狭窄，MRI检测到其中36根颈动脉存在斑块内出血（37%），且该因素与发生脑血管事件呈正相关（危险比HR 3.59,95%置信区间2.48-4.71）。 寻找无症状栓子 进行性恶化的颈动脉狭窄及影像学上的相应特点都可以用来识别那些更容易造成脑血管事件的不稳定的“高危”斑块，而寻找具有潜在活力的无症状栓子或无症状脑栓塞的证据可作为评估患者脑卒中风险的另一种方式。 CT或MRI上无症状脑栓塞的表现 出现无症状单侧脑栓塞影像学改变可作为单侧脑卒中风险升高的预测因素。ACSRS研究中，821名患者保存了基线脑CT资料，其中基线脑CT上出现无症状脑栓塞改变的患者每年脑中风率为3.6%，相比之下，基线CT资料上没有上述改变的患者每年卒中发生率为1%(对数秩检验 P=0.005)。 经颅超声多普勒（TCD）上的微栓子 若干观察性的研究提示TCD观察到的微栓子有助于识别那些高卒中风险的患者。在无症状颈动脉栓子研究（ACES）中，482名无症状颈动脉狭窄的患者连续6月复查TCD。在TCD中发现栓子信号的患者中年脑卒中率为3.62%，TCD上未见上述改变的患者年卒中率为0.7%（危险比 5.57）。一项包括了6篇报道、涵盖了1144名无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析表明，被发现栓子信号的患者比没有发现栓子信号的患者患单侧脑卒中的风险显著升高（HR 6.6,95%置信区间2.9-15.4）。但是，大部分发现栓子信号的患者在3年内并未发作脑卒中，所以该指标缺乏特异性，不能在临床上单独使用。值得注意的是，持续栓子阴性的无症状颈动脉狭窄患者未来发生脑卒中的风险极低。 下降的脑血管储备 严重的单侧颈动脉狭窄患者，willis环血管网发育不全或出现颅内或对侧动脉闭塞性疾病可导致大脑灌注压下降。这部分患者的脑血管储备功能可通过TCD测量脑血流速、乙酰唑胺试验或5% CO2吸收试验来评估。一项包含了13个研究的荟萃分析显示（涵盖991名患者，平均随访32.7月），脑血管储备能力受损与脑血管缺血事件发生之间有很强的关联。 女性 大部分关于CEA及CAS的随机研究中女性往往人数不多。但是对ACAS及ACST研究的综合分析发现，无症状颈动脉狭窄的男性患者发生卒中相对风险下降51%，而女性患者的卒中风险并未下降。这可以用女性发生围手术期事件的风险较高来解释，但该观点并未在近期实施的CREST试验中得到证实。因此，目前认为女性从血运重建手术中的获益少于男性，将来需要开展更多针对女性的临床试验来阐明这一问题。 高龄 无论是ACAS试验还是ACST试验，在随访5年后，老年无症状颈动脉狭窄患者（尤其是那些超过80岁的高龄患者）能否从实施颈动脉血运重建术中获益是一个最具争议的话题。另外ACAS试验也并没有招募年龄超过75岁的患者，在ACST研究中，年龄超过75岁的患者并没有取得获益（虽然这并不是提前设计好的临床终点）。但是，随着整体人群预计寿命的延长，年龄不会是一个手术的绝对禁忌。当然，在关于CAS及CEA研究中，患者都是经过精挑细选纳入的，这部分患者显示了很好的结果。在血运重建的方式上，基于CREST试验的数据，总体上说CEA术在70岁以上的人群中效果良好，而CAS术在70岁以下的人群中效果更佳。