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无症状颈动脉狭窄疾病（颈动脉粥样硬化症）

无症状性颈动脉狭窄是一个重大的卫生健康问题，2005年美国135701名行颈动脉血运重建手术的患者中，有122986名（92％）为无症状性颈动脉狭窄患者。目前普遍接受的指南中推荐对大部分患严重无症状颈动脉狭窄的患者行血运重建术。然而上述指南是基于已往的研究结果所制定的，无法反映在目前优化药物疗法（OMT）下无症状颈动脉狭窄不断变化着的自然病程。我们需要重新审视老版指南中对血运重建术的推荐意见。今天，医生们在血运重建的对象和时机上面临两难抉择。本文将讨论无症状性颈动脉狭窄的自然演变史，辨识那些在将来更容易出现症状的患者，并讨论可降低手术风险的血运重建技术。 无症状性颈动脉狭窄传统疗法 目前针对无症状性颈动脉狭窄行血运重建术的推荐意见主要是基于20世纪90年代的两个开创性的研究所制定的。无症状颈动脉研究（ACAS）是一个评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）对于无症状颈动脉狭窄(>60%)患者脑卒中预防效果的高质量研究。1662例患者被随机分配至接受药物治疗组或行颈动脉内膜剥脱术组（CEA）。由于CEA组患者预计5年内卒中绝对风险下降5.9%，该研究在2.7年后停止，CEA组患者围手术期脑卒中率为2.3%。药物治疗组预计患者5年单侧卒中发生率为11%，而手术组为5.1%（相对危险度RRR下降47%）。无症状颈动脉手术试验（ACST）将受试者随机分配至立刻行颈动脉内膜剥脱术组或当有症状时再手术的延迟手术组。30天内发生脑卒中或死亡率为3.1%，CEA组5年卒中率为6.4%，药物治疗组5年卒中率为11.7%。 然而，这些试验中药物治疗方案并非按照目前的标准方案执行，只有少数患者接受了降脂治疗且患者的血压水平显著高于当前标准。 无症状颈动脉疾病不断演进的自然病程 ACAS及ACST试验中每年脑卒中发生率是2-3%，药物治疗相对较高的风险使血运重建术在今天成为一个比较合理的选择。近期颈动脉内膜剥脱术与支架试验（CREST）显示颈动脉支架植入术（CAS）4年卒中或死亡率为4.5%，而CEA术为2.7%。然而有证据显示无症状颈动脉狭窄的自然病程已有显著改善，血运重建术带来的风险-获益比需要再次考量。目前的最佳药物疗法（OMT）包括大剂量他汀类药物，稳定控制血压，戒烟，抗血小板治疗（一般单用阿司匹林），体重控制和其他生活方式干预。2004年ACST试验中经药物治疗的患者5年卒中率为11.8%（每年2.4%），但2010年5年卒中发生率为7.2%（每年1.4%）。单侧脑卒中的发生率为5.3%（每年1.1%）和3.6%（每年0.7%）。在牛津血管研究的子研究中，Marquardt等人报道了101名随访3年的患者，每年单侧脑卒中的发生率为0.34%。虽然没有大规模的研究支持，但若干荟萃分析显示脑卒中发生率呈持续下降的趋势。在目前优化药物疗法下，每年卒中发生率估计值大多在1%以下。最近Shah等人的研究表明在优化药物疗法和危险因素控制下，颈动脉狭窄进展速度显著低于那些接受次优药物方案治疗的患者。 颈动脉血运重建和优化药物疗法的现在和未来 目前亟需要一个对优化药物疗法（OMT）和血运重建术进行直接比较的研究。颈动脉血运重建内膜剥脱术和支架试验2（CREST 2）目前正在招募颈动脉狭窄≥70%的无症状颈动脉狭窄患者。该研究主要比较单纯OMT与OMT CEA，以及单纯OMT与OMT CAS治疗效果。 无症状颈动脉狭窄支架保护下的血管成形术与内膜剥脱术（SPACE-2）计划招募3500名患者，这些患者会被随机分配至单纯OMT或CEA或CAS组。 识别无症状颈动脉狭窄的“高危”患者 无可争议的是，上述研究将有助于确立血运重建术在无症状颈动脉狭窄患者中的地位，然而，现实情况是大多数无症状颈动脉狭窄的患者未来也一直不会出现相应症状，如果这些研究证实CEA或CAS确实可带来获益，那么这部分将来也不会出现症状的患者可能会在早期接受不必要的治疗。另一方面，虽然相关研究表明优化药物疗法（OMT）与CEA或CAS相比无法带来明显获益，但仍有一部分患者将来会出现颈动脉狭窄症状。所以识别那些将来可能出现显性症状的高危患者对血运重建术能够更好的发挥作用显得尤为重要。目前相关指标和方法正在探索之中。