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肝硬化—门静脉高压—3

经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular1intrahepatic1portosystemic1stent1shunt，lTIPS)参见第二十六章第三节。TIPS的分流口径(内支架直径)一般为8～10mm(图51-6)，l能显著地降低门静脉压，l控制出血，l特别对顽固性腹水的消失有较好的效果。适用于肝功能较差的病人，l或断流术、i分流术等治疗失败者。然而，lTIPS仍存在一些问题：i①需要特殊的设备和熟练的技术，l不易推广；如果操作不当，l可引起腹腔内出血或胆道出血；②TIPS虽然维持了门静脉进肝血流，l但仍属限制性门腔静脉分流，l肝性脑病的发生率约为10％～20％；③由于支架周围组织增生或支架壁内内皮细胞的过度增生，l肝内分流通道阻塞发生率高达40％～50％。由于上述问题，l目前在国外TIPS主要应用于终末期肝硬化合并门静脉高压症病人肝移植前的准备，l以预防食管胃底曲张静脉破裂大出血。

(2)断流手术(devascularization1operation)：i手术阻断门奇静脉间的反常血流，l同时切除脾，l以达到止血的目的。断流手术的方式也很多，l有食管下端横断术、i胃底横断术、i食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流手术中，l食管下端横断术、i胃底横断术，l阻断门奇静脉间的反常血流不够完全，l也不够确切；而食管下端胃底切除术的手术范围大，l并发症多，l死亡率较高。断流手术中以贲门周围血管离断术的疗效较好。在门静脉高压症时，l冠状静脉的胃支、i食管支都显著曲张，l高位食管支的直径常达0.5～0.8cm，l只要在脾切除后彻底结扎、i切断曲张的胃支、i食管支以及高位食管支，l就能达到即刻而确切的止血。

处理门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂大出血，l究竟行分流，l还是行断流术?在过去几十年争论较多。主张作分流术者认为，l只要分流了门静脉血流也就降低了门静脉压力，l从而可达到止血的目的。而现在的意见基本趋向一致，l认为断流术更合理。通过临床实践，l特别是门静脉高压时血流动力学的观察，l认识到两个基本问题：i①近代肝外科研究中，l已认识到门静脉血中的营养因子，l如胰岛素和胰高糖素等，l对维持正常肝组织结构和生理功能有极其重要的作用。而分流术必然会影响肝的门静脉血供，l从而影响肝的营养。这就是分流术后肝功能继续变坏、i肝性脑病发生率高的主要原因。肝硬化时，l门静脉压的升高应该看作是机体一种代偿功能的表现，l是机体维持门静脉血向肝灌注的重要保证。②门静脉循环系在功能上有分区现象，l有“肠系膜区”和“胃脾区”的功能分区。两个区域间存在有“屏障”，l胃脾区压力高于肠系膜区，l而在胃脾区内胃左静脉和胃短静脉的作用又有不同；胃左静脉(冠状静脉食管支)压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的根本原因。基于这两个基本观点，l要选择一种手术，l既要保持肝的门静脉血供，l又要确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，l看来，l这种手术不是分流术，l而是断流术。因为：i①离断了贲门周围血管后，l门静脉压不是减低了，l而是更高了；正因为门静脉压的进一步升高，l保证了入肝门静脉血流量的增加，l从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善；②贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，l特别是胃左静脉高压的手术，l目的性强，l止血作用即刻而确切。此外，l贲门周围血管离断术还具有创伤较小、i手术死亡率低，l以及操作较简便和易于在基层单位推广等优点。

贲门周围血管离断术(图51-7)的手术要点：i切除脾，l同时也就离断了所有的胃短静脉。结扎切断冠状静脉，l注意寻找高位食管支，l特别是异位高位食管支。高位食管支来自冠状静脉的凸起部，l距贲门右侧3～4cm，l沿食管下段右后侧向上行走，l于贲门上3～4cm处进入食管肌层，l管径约为5mm。异位高位食管支可与高位食管支同时存在，l起源于冠状静脉主干，l有时直接起源于门静脉左干，l距贲门右侧更远，l在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。这两支曲张静脉位置深而隐蔽，l手术时分离食管下段长度至少要达5cm以上，l才不致遗漏这两支极为重要的侧支。胃后静脉位于贲门后方膈胃韧带网膜囊后壁，l一般起始于胃底后壁偏小弯侧，l多注入脾静脉。胃后静脉是构成胃底粘膜下静脉曲张的侧支之一。将胃向上翻起显露胃底后壁，l就可找到胃后静脉。左膈下静脉可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层，l管径为3～5mm。结扎切断上述的静脉支，l同时也结扎切断与静脉伴行的同名动脉，l才能使食管下段6～8cm及上半胃完全分离出来，l才能消除门静脉高压症在胃脾区所存在的高血流量，l从而使食管胃底曲张静脉的消失或改善率达85％～90％，l而远期再出血率降低到10％左右。

图51-7贲门周围血管离断术示意图

如果贲门周围血管离断术后发生再出血，l主要原因有二：i一是由于胃粘膜糜烂出血。这种病人，l大多都有门静脉高压性胃病。手术后病人处于应激状态，l导致胃粘膜的缺血、i缺氧，l胃粘膜屏障破坏，l门静脉高压性胃病加重，l发生大出血。对于这一类的出血，l原则上采用非手术疗法止血。其次是第一次手术不彻底，l遗漏了高位食管支或异位高位食管支，l又引起了食管胃底静脉的曲张破裂。对于这种情况要争取早期手术，l重新离断遗漏了的高位食管支或异位高位食管支。

需要指出的是，l在选择手术方式时还要考虑到每个病人的具体情况，l以及手术医生的经验和习惯。例如，l①病人肝功能分级属C级，l门静脉内径明显增宽，l压力增高，l并保持向肝血流，l这种病例作断流术；如果门静脉血为逆肝血流，l可作断流术，l也可作分流术；②有严重门静脉高压性胃粘膜病变的病人，l断流术可以使胃粘膜病变加重，l导致广泛的胃粘膜出血。对于这种病人，l一般主张作限制性分流术联合小范围的断流术(分流＋断流术)。手术只离断胃冠状静脉的食管支和高位食管支，l并切除脾。

关于严重脾大合并脾功能亢进的外科治疗：i最多见于晚期血吸虫病。血吸虫病性肝硬化的病理变化是窦前阻塞，l肝功能多较好，l这种病人单纯脾切除的效果良好。如果晚期血吸虫病伴有明显的食管胃底静脉曲张，l无论是否发生过大出血，l都应考虑在脾切除的同时行贲门周围血管离断术。

关于肝硬化引起的顽固性腹水的外科治疗：i最有效的外科措施是行腹腔静脉转流术。国内有一种微型转流装置，l其外壳由不锈钢制成，l内有灵敏的单向硅胶薄膜导水阀。将装置放在腹膜外肌层下，l一端接以多孔硅胶双套引水管通入腹腔；另一端接以硅胶导水管，l经胸壁皮下隧道，l引向右颈部插入颈内静脉，l而达上腔静脉。利用胸腹腔内压差，l腹压推开装置内阀门，l使腹水随呼吸而有节律地通过硅胶管流入上腔静脉。另一种方法是，l行胸导管与左侧颈内静脉的端端或侧侧吻合来治疗顽固性腹水，l但疗效不够满意。也可行TIPS治疗，l近期效果较好。

此外，l肝移植治疗中晚期肝硬化，l国外报告较多，l效果也较好。但国内的结果尚不满意，l加之费用昂贵，l选择病例时应慎重。