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肝硬化—门静脉高压症—2

2.食管X线吞钡检查1111食管充盈时，l曲张静脉使食管的轮廓呈虫蚀状的改变；食管排空时，l曲张静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，l阳性发现率为70％～80％。

3.胃镜检查1111能确定静脉曲张的程度，l以及是否有胃粘膜病变或溃疡等。

www.yihu.com超和多普勒超声1111可帮助了解肝硬化的程度、i脾是否肿大、i有无腹水以及门静脉内有无血栓等。门静脉高压时，l门静脉内径通常≥1.3cm，l半数以上病人肠系膜上静脉和脾静脉内径≥1.0cm。通过彩色多普勒超声测定门静脉血流量、i是向肝血流还是逆肝血流，l对确定手术方案有重要参考价值。

www.yihu.com、iMRI和门静脉造影(portal1angiography)1111如病情需要，l可选择这些检查。①螺旋CT可用以测定肝的体积，l肝硬化时肝体积明显缩小，l如小于750cm3，l分流术后肝性脑病发生率比肝体积大于750cm3者高4.5倍；②MRI不仅可以重建门静脉、i准确测定门静脉血流方向及血流量，l还可将门静脉高压病人的脑生化成分作出曲线并进行分析，l为制定手术方案提供依据；③门静脉造影及压力测定，l经皮肝穿刺门静脉造影，l可以确切地了解门静脉及其分支的情况，l特别是胃冠状静脉的形态学变化，l并可直接测定门静脉压。经颈内静脉或股静脉穿刺，l将导管置入肝静脉测定肝静脉楔入压(WHVP)，l同时测定下腔静脉压(IVP)，l计算肝静脉压力梯度(HVPG)。由于肝窦和门静脉均无瓣膜，l因此肝静脉WHVP可以较准确地反映门静脉压，l而HVPG则反映门静脉灌注压。

食管胃底曲张静脉破裂出血时，l需与胃十二指肠溃疡和出血性胃炎的急性大出血鉴别，l参见第五十八章。

治疗1111肝硬化病人中，l约40％出现食管胃底静脉曲张；而有食管胃底静脉曲张的病人中有50％～60％并发大出血。这说明有食管胃底曲张静脉的病人，l并不一定都发生大出血。临床上还看到，l本来不出血的病人，l在经过预防性手术后反而引起大出血。鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，l任何一种手术对病人来说都有伤害，l甚至引起肝衰竭。因此，l对有食管胃底静脉曲张，l但没有出血的病人，l倾向不做“预防性手术”，l重点应放在护肝治疗方面。

1.非手术治疗1111适应证①对于有黄疸、i大量腹水、i肝功能严重受损(C级)的病人发生大出血，l如果进行外科手术，l死亡率可高达60％～70％。对这类病人应尽量采用非手术疗法；②上消化道大出血一时不能明确诊断者，l要一边进行积极的抢救(参见第五十八章)，l一边进行必要的检查，l以明确诊断；③作为手术前的准备工作。非手术疗法主要措施如下：i

(1)输血：i严密观察血压、i脉搏变化。如果收缩压低于80mmHg，l估计失血量已达800ml以上，l应立即快速输血。

(2)注射血管加压素：i血管加压素促使内脏小动脉收缩，l血流量减少，l从而减少了门静脉血的回流量，l暂时降低门静脉压，l使曲张静脉破裂处形成血栓，l达到止血目的。对高血压和有冠状动脉供血不足的病人不适用。如必要，l可加用硝酸甘油以减轻副作用，l特利加压素(Terlipressin)的副作用较轻，l近年来较多采用。

(3)应用生长抑素(Stilamin，lSandostatin)：i能选择性地减少内脏血流量，l尤其是门静脉系的血流量，l从而降低门静脉压力，l有效地控制食管胃底曲张静脉破裂大出血。生长抑素对心搏量及血压则无明显影响。首次剂量为250μg静脉注射，l以后每小时250μg持续滴注，l可连续用药3～5天。生长抑素的止血率(80％～90％)远高于血管加压素(40％～50％)，l副作用较少，l是目前治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的首选药物。

(4)三腔二囊管压迫止血：i利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，l以达到止血目的。该管有三腔(图51-3)，l一通圆形气囊，l充气150～200ml后可压迫胃底；一通圆柱形气囊，l充气100～150ml后可压迫食管下段；一通胃腔，l经此腔可行吸引、i冲洗和注入药物、i饮料等。

图51-311三腔二囊管

放置三腔二囊管前要耐心说服病人，l并轻轻将管经鼻孔放入，l直至插入50～60cm，l抽得胃内容物为止。先充气胃囊，l然后轻轻拉管，l感到不再被拉出时，l即悬以0.25kg重的物品作牵引压迫，l或固定在鼻孔下方。接着经第三腔注入冷盐水洗胃，l如无继续出血就不需再充气食管囊，l否则要再充气食管囊，l以压迫食管下段。放置时间一般为24～72小时，l放置过久可使食管或胃底粘膜发生溃烂、i坏死。因此，l在放置24小时后，l可先排空食管气囊，l后排空胃气囊，l观察一段时间，l如又出血，l则再向气囊充气。这样，l间断地排空和充气气囊来观察出血和压迫止血，l在不少病人可将三腔二囊管放置7～10天，l最终可达到止血的目的。重要的是，l在行三腔二囊管压迫止血期间，l要加强护理，l经常吸尽病人咽喉部分泌物，l防止发生吸入性肺炎和肺脓肿。还要严密观察，l慎防气囊上滑，l堵塞咽喉，l甚至引起窒息。

(5)经纤维内镜治疗：i经纤维内镜可采用双极电凝、i微波、i激光、i注射硬化剂和套扎等方法止血。①经内镜注射硬化剂疗法：i纤维内镜检查时，l可以见到不同程度的食管静脉曲张。曲张静脉表面粘膜极薄、i有多个糜烂点，l此处极易发生破裂大出血。硬化剂的注射可在急性出血期或在出血停止后2～3天内进行。注射后如出血未止，l24小时内可再次注射。注射疗法只有短暂的止血效果，l近期效果虽较满意，l但再出血率较高，l可高达45％，l且多发生在治疗后两个月内。主要并发症有食管溃疡、i狭窄或穿孔，l应予以注意。②经内镜食管曲张静脉套扎术(图51-4)：i操作相对简单、i安全。经内镜将严重曲张的静脉吸入到结扎器中，l用橡皮圈套扎在该曲张静脉的基底部。最近发现，l此法治疗后近期再出血率也较高。还有，l硬化剂注射疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。③经内镜喷洒组织粘合剂止血。

2.手术治疗1111对于无黄疸和明显腹水的病人(肝功能A、iB级)发生大出血，l应争取即时手术；或经非手术治疗24～48小时无效者即行手术。因为食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，l就会反复出血，l而每次出血必将给肝带来损害。积极采取手术止血，l不但可以防止再出血，l而且是预防发生肝昏迷的有效措施。手术方式分为两类：i一类是通过各种不同的分流手术，l来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉的反常血流，l达到止血的目的。

图51-4111经内镜食管曲张静脉套扎术

(1)分流手术(shunt1operation)：i手术方式很多，l全口径门体分流术，l因术后肝性脑病发生率高达30％左右，l早已弃用。现在常用的有(图51-5)：i①脾肾静脉分流术：i脾切除后，l将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合；②“限制性”侧侧门腔静脉分流术：i将门静脉直接和下腔静脉行侧侧吻合(分流口径0.8～0.9cm)；③肠系膜上、i下腔静脉间桥式H形分流术：i即在下腔静脉和肠系膜上静脉之间用人造血管或自体静脉(一段右侧颈内静脉)架桥吻合。

图51-511分流手术

上述任何一种分流术，l虽然一方面降低了门静脉压力，l但另一方面也会影响门静脉血向肝的灌注，l术后肝性脑病的发生率仍达10％左右。现已明确，l肝性脑病与血液中氨、i硫醇和γ-氨基丁酸等毒性物质升高有关。例如，l分流术后由于肠道内的氨(蛋白质的代谢产物)被吸收后部分或全部不再通过肝进行解毒、i转化为尿素，l而直接进入血液循环，l影响大脑的能量代谢，l从而引起肝性脑病，l且死亡率很高。因此，l有主张作“选择性分流术”，l即选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力，l而不影响门静脉血向肝的灌注。属于这种选择性分流术的有：i①选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术)，l不切除脾，l而将脾静脉的远端和左肾静脉的侧面作吻合(图51-5)。此种分流术在理论上有一定的合理性，l但实际上分流术后约60％病人只有很少或无向肝血流，l失去其选择性；②冠腔静脉分流术，l是将冠状静脉的食管支主干(胃左静脉)直接或中联一段自体静脉吻合到下腔静脉，l即直接引流食管胃底曲张静脉。因手术失败率较高，l现已很少应用。