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颅脑损伤

病因和机制

　　1.直接损伤 a.加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部，使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；b.减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；c.挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。一般加速性损伤常较轻，脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。

　　2.间接损伤 a.传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；b.挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；c.胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；d.爆炸气浪伤。

　　3.旋转损伤 外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力），从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。

　　闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低，产生一个负压。因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。

　　急救与处理

　　（一）现场急救处理要点

　　1.保持气道通畅 清除口腔内异物。昏迷病人可用口咽通气管，头偏向一侧，防止分泌物、血块堵塞气道，急救现场中合适的口咽通气道植入其作用等同于紧急气管插管；呼吸节律改变者应及时呼吸机辅助通气。

　　2.包扎止血 开放性创口用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔除致伤物，以免引起大出血。有休克者应积极进行抗休克治疗，开放性损伤早期应用抗生素预防感染。

　　3.脱水降颅压 有明显的意识障碍或神经定位体征、无休克的病人可快速静脉推注20%甘露醇125ml.

　　（二）急诊室处理要点

　　1.一般治疗

　　（1）有耳鼻出血和脑脊液漏者，应保持引流通畅，不宜堵塞，无休克者可置头高位，密切观察病情变化。

　　（2）脱水降颅压：有颅内压增高病人，应积极使用脱水剂降颅压，如能在颅内压监测下使用脱水剂更佳。常用药物有20%甘露醇125~250ml，快速静脉滴注，每6~8小时1次，呋塞米针20~40mg静推，每6~8小时1次，可与甘露醇交替使用。肾功能不全者慎用甘露醇，可改用甘油果糖。白蛋白、激素均可酌情使用。

　　（3）消化道出血的防治：可用西米替丁等药物预防应激性溃疡。消化道出血时可用奥美拉唑、凝血酶等药物，也可用冰水加去甲肾上腺素保留灌胃，但高血压病人慎用。

　　（4）对症治疗：开放伤常规使用抗生素和破伤风抗毒血清，有抽搐者予以解痉药，高热者予以物理降温。

　　2.早期手术以改善高颅压症状

　　（三）ICU处理要点

　　（1）机械通气要点之过度通气

　　颅脑外伤手术麻醉中通常采用过度通气以控制颅内压， 但不适当的过度通气可能诱使脑血管收缩，导致脑低灌流和氧供需失衡。

　　A、其原因可能是血液中PaCO2降低改变了细胞外液的pH 值， 从而引起脑血管收缩。PaCO2降至20 mmHg以下时， 脑血流可降低至危险程度。此外， PaO2也在脑血流调节中发挥重要作用， PaO2增高一方面有利于氧向脑组织的输送， 同时可引起脑血流的减少而对脑氧供产生不利影响。

　　B、较高动脉血氧水平（PaO2 200～250 mmHg） 和中度过度通气（PaCO2 30 mmHg）可作为严重颅脑损伤手术患者过度通气的最佳选择匹配。

　　（2）抗癫痫及低温脑保护策略

　　（3）抗感染

　　（4）营养支持 尽量使用胃肠内营养，昏迷病人可鼻饲要素流质，并发应激性溃疡者暂禁食，改用胃肠外营养。

　　（5）控制血糖、维持水电解质平衡

　　（6）促苏醒以及改善脑细胞代谢治疗：神经节苷脂的治疗使相当数量的病人获益，当然也可试用能量合剂、维生素、胞二磷胆碱、吡硫醇、吡拉西坦等药物。

　　（7）并发症防治、高压氧治疗