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脾切除术

自1991年腹腔镜脾切除术被报道以来，由于其具有创伤小、出血少、输血量少、恢复快、并发症发生率低和手术死亡率低等优点而得到广泛认可。腹腔镜脾切除术需要医师在具有开腹手术经验的基础上经过严格的腹腔镜技术训练才能完成。由于术中可能出现大出血等并发症，以往仅在我国一些大的医疗中心开展。近年来随着腹腔镜技术的普及和腹腔镜器械的发展，越来越多的中小医院也相继开展腹腔镜脾切除术，相关的文献报道也逐渐增多[1]。本文结合第三军医大学第一附属医院肝胆外科近10年的手术经验和相关文献，对腹腔镜脾切除术的适应证、手术方式、并发症进行初步阐述。 一、手术适应证 随着人们对脾脏病理学认识的加深和医学技术的发展，脾切除术的适应证不断扩大。1549年，意大利1 例脾肿大的疟疾患者行首例开腹脾切除术，手术顺利并取得良好的疗效[2]。随后由于大规模战争的出现，脾切除术主要应用于脾外伤患者。1826年报道了开腹脾切除治疗伴有腹腔积液的脾肿瘤性疾病，但患者在围手术期死亡。1881年报道了开腹脾切除治疗白血病并取得满意疗效[2]。自此，脾切除术广泛应用于血液系统疾病治疗，特别是原发性血小板减少性紫癜。 理论上，开腹脾切除术的适应证就是腹腔镜脾切除术的适应证，但腹腔镜脾切除术仍有一些相对禁忌证：（1）门静脉高压性病理脾。芝加哥洛约拉大学医疗中心将门静脉高压性病理脾列为腹腔镜脾切除术的禁忌证[3]。也有学者认为门静脉高压性病理脾进行腹腔镜脾切除术是安全和有效的[4]。本中心2008年至2014年共完成全腹腔镜脾切除术247例，其中包括门静脉高压性病理脾175例。（2）巨脾。目前把长径超过20 cm或重量超过1 000 g的脾脏定义为巨脾，超过22 cm或重量超过1 200 g定义为超巨脾。有学者认为，脾长径超过25 cm、越过腹中线，或进入盆腔是腹腔镜脾切除术的禁忌证[5]。然而，在本中心脾长径超过25 cm仍作为适应证，目前共完成36例，中转开腹6例，无一例死亡。（3）脾周围炎严重、血管走行紊乱、解剖结构混乱。本中心共对5 例区域性门静脉高压症伴上消化道出血的患者行腹腔镜下探查，中转开腹3 例。总之，腹腔镜脾切除术的适应证选择需根据术者的技术和经验来确定，关键不是病种和脾脏大小，而是安全地完成手术，不发生或少发生并发症[6]。