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气管狭窄的危险因素及处理

气管狭窄是呼吸系统疾病中最常见的急重症之一，可引起呼吸困难、窒息，甚至危及生命。

良性气管狭窄常见的原因是气管插管后、气管切开、气管结核及肺移植术后等，国外气管狭窄的主要原因是气管插管（或气管切开）及肺移植术后，而国内气管狭窄主要的原因是气管插管（或气管切开）术后和气管结核，气管插管是良性气管狭窄最主要的原因，约占所有病因的 1／3。

目前，低压高容性带套囊导管得到广泛使用，国外报道仍有 1% -4% 患者发生插管后气管狭窄，国内尚未有相关发病率的报道。

随着各种医疗技术的开展，各级医院已加强了对重症患者进行气管插管／机械通气等救治，但对气管插管相关并发症及危险因素的认识不足，可以预计，插管后气管狭窄仍有增多的趋势，我院近年来诊治的插管后气管狭窄患者也逐年增多。

由于插管后气管狭窄的危害大且治疗难度高，值得我们重视和进一步研究。

一、发病机制

肉芽组织增生和气管软骨破坏塌陷是插管后气管狭窄的两个重要因素。当气囊和气管壁之间的张力超过气管黏膜毛细血管的灌注压 (20 - 30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 时，气管黏膜即发生缺血性损伤，继而出现局部水肿及细菌炎症刺激后黏膜溃疡。

当气管壁压力持续升高，对软骨环的机械压迫导致软骨膜血流中断，同时黏膜溃疡以及炎症细胞侵蚀软骨膜，引起软骨膜炎及软骨炎，进一步发展则导致软骨坏死和吸收，出现肉芽组织增生修复和（或）软骨支架结构破坏，最终导致气管狭窄。

其中，成纤维细胞增生、炎症细胞浸润（包括嗜中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞），分泌转化生长因子 -β(TGF-β)、血小板衍生因子 (PDGF)、表皮生长因子(EGF)、IL-1 及肿瘤坏死因子(TNF) 等，均参与肉芽组织的增生过程。

二、危险因素

插管后气管狭窄主要的危险因素是插管套囊压力、插管时间、导管型号大小以及其他因素。

1．插管套囊压力和插管时间：气管插管后并发气管狭窄主要与插管套囊压力过大或留置时间过长有关。球囊压力越大，气管壁损伤的发生率越高，气管壁损伤程度和气管狭窄的形成与气管插管球囊压迫的时间呈正相关。

当套囊对气管壁的压力达到40 - 80 mmHg，气管黏膜缺血坏死脱落、气管软骨间血流中断，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症；而当气囊压力达到 100 mmHg 维持 15 min，基膜开始分离，黏膜基质暴露，4h 后损伤和炎症则可侵入渗透至软骨，临床上，气管插管留置时间更多是决定于患者基础病的情况；

2．导管型号：插管导管型号大小是插管后气管狭窄另一个不容忽视的重要危险因素，但大多数医师对导管型号大小在气管狭窄发生中的地位认识和重视不足。

我们通过动物试验发现，在一定的导管型号和留置插管时间条件下，单纯加大气管插管导管套囊压力并不能导致实验动物气管狭窄，套囊内充气压力并非插管后并发气管狭窄的唯一危险因素。

三、处理

外科切除狭窄段和端端缝合术是治疗气管狭窄的经典方法，根据病变范围，外科切除气管狭窄段 1-5 个软骨环，手术成功率可达 92. 8%。但若狭窄范围过长、狭窄段接近声门或伴有复杂的基础疾病等因素则不适合手术治疗，且术后的吻合口也有再狭窄的可能。

另一方面，患者的意愿、手术的创伤风险及并发症等情况也是外科手术需要考虑的因素。近年来随着呼吸内镜技术的迅速发展，多种、联合的介入治疗方法可供选择。

1．球囊扩张：经支气管镜下球囊扩张术主要用于纤维瘢痕收缩后的狭窄，由于操作简便、并发症少、可重复进行、效果良好，可作为插管后气管狭窄的首选手段之一。应用球囊治疗插管后狭窄的长期疗效根据不同的狭窄类型可达 30% -70%，并且其并发症明显低于外科手术。

但球囊扩张治疗后常常发生再狭窄，对于多次球囊扩张后临床症状仍未缓解或反复出现气道再狭窄甚至合并气道软化或塌陷的患者，则需考虑支架等其他方法。

2．冷冻治疗：冻融疗法治疗气道狭窄的最大优势是可改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常的成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织、肉芽组织增生，因此适用于治疗肉芽组织增生及瘢痕收缩性狭窄。

3．激光：激光具有方向性好、功率高、起效快，而且对周围的组织刺激较小等优点，适用于瘢痕组织增生等，但相关并发症的发生率较高，如气道损伤、出血、感染、着火等。目前可用于气道的激光有 Nd：YAG 激光、钬激光、CO2 激光等，常作为综合治疗的方法之一。