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网球肘该怎么治疗

网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较为常见，到底该怎么治疗才正确？一起来看看 Rosenzweig 发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上的这篇综述有哪些要点吧。

网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。据统计，有 10%-50% 的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而，那些长期重复不适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。

研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，而不是局部炎症的结果。然而，桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。

病因

网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在 35-50 岁的患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节，增加了发生网球肘的危险性。同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。

有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏肌腱的修复。Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。

网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。外在原因是使用过重的球拍或把手过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。

临床表现与体格检查

患者主诉有肘关节外侧疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。

体格检查需包括颈椎的检查，因为 C5-C6 或 C6-C7 的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验观察是否会引起肘关节外侧疼痛。

排除了颈椎问题后，需要对患者肩关节功能进行全面的检查，包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。

肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。

接着，需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado 等发现有症状的网球女运动员的腕屈/伸力量比明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关，而非网球运动员发生网球肘也可能与肌肉不平衡有关。

最后，肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛，则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌

神经方面的考虑

诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。

有研究发现 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在 Frohse 弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤，而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。

保守治疗

Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段，主要是急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。

首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等

另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘，腕关节就像被支撑起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸

功能锻炼

肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘，其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量，还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。

离心力量训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于伸展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次，共 3 组，建议每天做。

训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力

腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练，在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手

研究结果均表明患者疼痛缓解明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。

另外，还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案，如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。

因此，作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼（网球击球最重要的部位）。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45?和 90?的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术）。另外，闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用（表 1）。



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手术治疗

当网球肘保守治失败时，可选择的手术治疗方案有：切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法，手术治疗的原则是一致的：清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织（如果累及伸肌总腱，也应清除）。

总的来说，大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访，结果显示有 97% 的患者症状明显改善，93% 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧，用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁，术后患者的抓握力获得良好的恢复。

关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效，而且还可同时处理关节内的病变，因为 Szabo 等的研究发现有 44% 的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时间内回到工作岗位（平均 11 天。

手术技巧

患者仰卧于手术台上，患肢外展放在手部专用手术桌上，垫起肩胛骨。止血带绑在上臂，消毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后，再充气止血带。

在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3 cm 的切口，可见一平面前界为桡侧腕长伸肌，后界为伸肌总腱，把桡侧腕长伸肌向前面分离，这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。

由于退行性变的组织呈浅灰色，很容易与健康的肌腱组织区分开来，因此完全切除病变组织并不困难。另外，划痕试验可以用来判断清创是否彻底。

再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁，彻底冲洗手术区域的骨屑，以免发生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐层关闭伤口，后侧夹板固定一周即可。

术后康复

术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键，其中一位有丰富经验的物理治疗师是重中之重。手术医生与物流治疗师的交流非常重要，因为康复过程需要考虑到手术的方法、软组织的情以及手术医生对康复的了解。

总结

网球肘发生肱骨外上髁疼痛的原因很多，但是目前仍无标准的治疗方案。

大部分患者经保守治疗后可获得症状缓解和功能恢复，剩下的患者经手术治疗也可以获得不错的临床预后。