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科普知识

张师前按：关于子宫切除术手术路径的的综合评定，ACOG的推荐意见是这样的：1. 推荐阴式子宫切除术作为大多数病人的首选(Grade 1B)。相较于其他手术类型，阴式子宫切除术并发症更少，住院时间更短，成本更低并且术后恢复快。2. 对于需要腹腔镜探查盆腹腔或者协助阴式子宫切除术完成的患者，建议腹腔镜下子宫切除术或者腔镜辅助阴式子宫切除术作为首选 (Grade 2B)。3. 建议实施全切术而非次全切除术 (Grade 2B)。若宫颈容易切除时，保留宫颈没有任何好处。建议子宫次全切的患者应根据年龄和危险程度的标准指南行宫颈癌筛查。 (Grade 1A)。4. 子宫切除术后大部分患者症状减轻，生活质量提高，并未对性功能产生不利影响。且患者对手术结果感到满意。为此，本期特邀山东省泰安市妇幼保健院贾振香主任就阴式子宫切除的方法、难点及处理策略做一精要介绍。

1. 阴式子宫切除的概况

目前，微创的理念已深入外科领域，在妇科方面，微创的理念更多赋予妇科医生的思维是腔镜手术，其实不然，除腔镜技术之外，阴式手术技术、介入治疗、超声聚焦、自凝刀等都属于微创治疗。对子宫手术而言，正如郎景和院士所阐述的：“从对机体的损伤、干预和影响而论，创伤自小到大依次是经阴道—内镜—开腹，经阴道作为首选的方式业已成为现在模式，但各种术式各有所长，各有所短，善于取长补短才是明智之举”。国外报告TVH的比例较高，一般为60—90%，国内少数医院高达90％，而大多数医院还不达10%。究其原因，有些妇科医生缺乏阴式手术的微创理念、手术技能欠缺、阴式手术的培训及实践较少等有关。因此，我们把多年来的阴式手术的经验与大家分享，以促进传统的阴式微创手术的发展与提高。

2. 阴式子宫切除的不同方法

2.1 逆行式阴式子宫切除

所谓“逆行式子宫切除”，就是切除子宫的顺序和开腹与腹腔镜下子宫切除的顺序相反的方式切除子宫，即先行阴道穹窿部环形切开，上推膀胱宫颈间隙与宫颈直肠间隙。依次处理：子宫骶主韧带、子宫血管打开前后反折腹膜、卵巢固有韧带与输卵管、卵巢漏斗韧带的方式切除子宫。如宫体较大，可先予以宫颈切除，缩小宫体及翻转子宫体。宫体的切除可施行多种方法进行切除：宫体对半切开，可先挖除肌瘤或者核除部分宫体后切除宫体，分别把两侧的半侧宫体取出，再处理卵巢固有韧带、输卵管或漏斗韧带；先切除两侧的输卵管、卵巢固有韧带或漏斗韧带，可用卵巢固有韧带钩钳钩取，或手指指引下钳夹切除。宫体游离状态后，可采用“削苹果式”的方式缩减子宫，取出子宫，然后关闭阴道残端。

2.2 顺行式阴式子宫切除

即切除子宫的顺序与开腹、腹腔镜的顺序相同，此种方式是我们多年来探讨的一种可行的手术方式，于2008年在北京国际宫腹腔学术会上我们提出了阴式子宫切除的新概念，即“顺行式阴式子宫切除”，具有简捷，不易损伤直肠（不做阴道后穹窿切开），易于处理宫体两侧韧带及血管，符合开腹顺序，但先要分离膀胱宫颈间隙打开腹膜反折，具体手术步骤如下：切开阴道前穹窿部（半环形切开），钝性分离膀胱宫颈间隙，剪开膀胱反折腹膜，用螺钻牵拉子宫，翻转子宫，翻转子宫后宫底朝下，然后按经腹的顺序依次切除宫旁组织，取出子宫，当有剖宫产史时，分离膀胱宫颈间隙有一定困难，翻转子宫有一定的技巧，有得力的手术器械，有缩小子宫体的策略、方法，特别是对大子宫（子宫大于12周，重量＞280g）以上的子宫切除，我们曾切除子宫达妊娠7个月大小的子宫肌瘤病人。

2.2.1 顺行式阴式子宫次切

通过顺行式的手术方法，翻转子宫后，如开腹的方式施行阴式子宫次切。对于剖宫产后的病人施行阴式子宫次切，为防止膀胱损伤，可让病人采取府卧位，切开后穹窿，向前翻转子宫（如病人截石位为后翻子宫），这样子宫前壁膀胱宫颈处粘连的分离，就如开腹与腔镜下看到的一样直视下分离，且分离不需过深，分离至子宫峡部即可，这样就减少了膀胱损伤的机会了。

2.2.2 顺行式阴式手术的拓展手术

除上述阴式子宫全切、次切外，采取顺行式的方法，还可施行阴式肌瘤剔除、阴式三角形子宫切除、阴式筋膜内子宫切除、保留子宫血管的阴式子宫次切等。

2.2.3 逆行与顺行结合的方式切除子宫

有时沉溺于一种方式，亦不一定是良策，尤其是对初学者来说，掌握不同手术方法，因需要而灵活应用，有时具有一定的优势，多年来我们对顺行式子宫切除的积累了丰富的经验，一般都可直接在顺行式下解决，如术中遇到困难，可结合多种方法，亦不失为良策。