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肘关节

肘关节强直按照屈曲角度可分为轻中度强直(61-90度)、重度强直(31-60度)及超重度强直(30度以下)。肘关节强直的关节镜治疗有小切口、软组织激惹小、失血量较少、术后康复快等优点。尽管手术技术要求较高，鉴于关节镜技术治疗肘关节强直的不错效果，越来越多医生推荐使用该项技术治疗肘关节强直。

肘关节镜适应证及禁忌证

肘关节镜可以协助取出游离体、清理骨赘、滑膜炎、剥脱性软骨炎等的治疗，肘关节强直镜下手术指征为肘关节屈曲30度以上、保守治疗无效功能受限的患者，肘关节严重退行性病变及肌肉挛缩的患者为禁忌证，考虑开放手术。

肘关节镜手术技术

麻醉方式为全麻，患者取侧卧位，患臂适当抬高避免患者身体与关节镜的撞击，依靠固定支架固定患肢，患肢面向术者倾斜20度(Fig.1)。

肘关节镜手术入路在学术界仍存争议，没有文献证实内侧入路与外侧入路孰优孰劣，具体手术入路选择取决于病变部位及喜好，术者应尤其重视选用入路的安全操作区域。采用近端前外侧入路时肘关节骨性标志易于触及，进镜的参考位置为上髁前方1cm(Fig. 2)，该入路能清晰观察到前室、外侧室。对于剥脱性骨软骨炎患者可以采用改良外侧入路。远端尺骨入路参考点为尺骨中线偏外侧与背侧肱桡关节远端3-4cm的交点，避免镜头与关节镜手术器械的相互干扰(Fig. 3)。还有一种常见入路为软点入路(中外侧入路)，解剖参考点为桡骨头、肱骨小头、鹰嘴顶点组成的等边三角形中点。

肘关节强直患者往往需要做关节囊松解，尽管大多数肘关节镜采用前入路，背侧肘关节关节囊有必要时仍需松解，需在渗液发生前完成。无论采用前内侧或前外侧入路，需要评估肘关节前室，前方挛缩关节囊需要切除便于显露(Fig. 4)。从外侧视角术者切开关节囊至中线，最近的解剖结构为肱二头肌后方的正中神经，在切除关节囊前保护好桡神经并转换进镜点。

接下来评估冠状突、桡骨小头等结构，如有骨赘必须清理，如遇到游离体也需取出。评估肱桡关系及尺肱关节是否完整，如果不完整且患者属于创伤后肘关节骨性关节炎的患者(内侧副韧带结构完整)，可以考虑切除桡骨头改善症状，普通骨性关节炎患者清理骨赘即可。后室评估通常使用后外侧入路和后正中入路，往往鹰嘴凹瘢痕组织需要清创便于显露，肱三头肌与背侧肱骨之间的粘连均需松解，帮助肘关节屈曲的改善。

肘关节镜术中尺骨神经的保护是非常重要的，如果不幸损伤尺神经需要手术修复，肘关节镜手术中不妨考虑后内侧入路做小切口明确尺骨神经位置，在后内侧关节囊松解前对尺骨神经做适当保护，肘关节镜经验丰富者可以镜下显露尺神经、完成后关节囊松解(Fig. 5)。

术后采用环形加压包扎帮助肘关节内渗液排出，24小时后移除敷料，使用夹板固定，在医生指导下患者行肘关节功能锻炼，使用PCM(持续被动锻炼)是否有帮助尚无明确报道，临床上可以采用，术后3周再评估肘关节活动度，术后3周内发生的肘关节再强直可以考虑麻醉下推拿。

结论

伴随着关节镜材料和技术的发展，肘关节镜治疗肘关节骨性关节炎的疗效取得了长足进步，作为术者尤其要重视术前设计及术中对肘关节周围血管神经的保护。相对于开放手术，肘关节镜手术视野更好、更体现微创的理念，不失为肘关节关节炎/强直的一种有效的临床治疗手段。