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关于高血钾

     一个外地年轻白血病患者来急诊就诊，查急诊生化血钾很高，估计超过7mmol/L，复查后赶快紧急血透，回来后发现血钾反而更高，可能超过10mmol/l。理论上此刻心脏应该停搏了，但病人一般情况很好，心电图未发现异常。怀疑检验有问题，立刻抽血不停留送检，一个查急诊生化，一个查血气分析。结果是血气分析表明透析后低血钾(2mmol/L)，而急诊生化还是高血钾，吓出一身冷汗，赶紧补钾。

      有没有遇到过这样的情况——

      患者无自觉不适，心电图亦无典型高钾表现，实验室电话危急值回报：血钾7.0mmol/L；复查仍然居高不下，怎么办？

      透析？观察？？还是？？？

      关键问题有两个：

      1 患者的血钾到底高不高？实验室结果靠不靠谱？

      2 为什么这位患者血气钾和血清钾相差这么大？

      其实你所遇到的“离谱”情况可能远不止上面这一种，可能还会有下图这些“奇葩”结果——患者好好的，血钾各种高，其他项目各种读不懂。

      这些高钾都是真的高吗？

      没错，这些情况下的“高钾”，往往都不是真的高，而是“假性高钾”。尽信书不如无书，同样对于临床医生，尽信验单不如无验单。

      在诊断高钾血症之前，应首先辨别高钾血症的真伪，特别是对那些伴有血液系统疾病的患者，当其血钾水平升高时，应想到假性高钾血症的可能性，避免因诊断失误造成治疗失误。

      我们来认识一下假性高钾。

      首先背景出场：

      1 实验室检测的生化血钾，实为“静脉血清钾”。护士采集了静脉血标本后装入不含抗凝剂或含有促凝集的采血管中送检，到达实验室，血液自然凝固，离心分离血清，上仪器进行检测。我们知道钾98%是在细胞内的，实验室测的就是那2%的血清钾。

      2 实验室检测“血气分析”中的钾，则是“动脉血浆钾或全血钾”。为了适合血气中其他项目的检测，血气分析采用的是抗凝动脉血，标本在检测全过程中并不发生凝固。

      3 在标本自凝固的时候会发生些什么呢？白细胞凝集破裂、血小板凝集释放脱颗粒。

      4 全血标本在冰箱放置过久是会溶血的。而且，红白细胞会默默地把血里面的葡萄糖酵解掉，甚至酵解光。

      5 采血管种类繁多。五颜六色不是为了赏心悦目，而是根据其内容物的不同分为不同的颜色，包括不同的抗凝剂、促凝集、防糖酵解剂等等。很多抗凝管（比如抽血常规的紫色管）中的抗凝剂是钾盐（如EDTA-2K),多数抗凝剂通过螯合Ca离子（凝血因子IV）实现抗凝作用。

      6 输液的同侧手臂可以采血吗？问问资深护士姐姐就知道了。

      大家消化下先。

      背景分隔线。

      什么是假性高钾？所谓假性高钾血症，是指血清钾升高而血浆钾正常，当二者差值大于0.5mmol/L即可诊断为假性高钾血症。

      我们故事里的患者，入院后发现血钾升高，无自觉不适，心电图亦无典型高钾表现，血气分析无酸碱失衡表现，给予降钾处理后效果不明显；两次同步测血清钾及血浆钾水平提示二者差值大于0.5mmol/L，进一步证实了假性高钾血症。为什么他会出现假性高钾呢？不要忘了他的基础疾病——白血病。

      白血病患者容易出现血钾假性升高的情况。在检测生化血钾的时候，抽的是非抗凝静脉血，由于血液离体凝固，大量的白细胞凝集释放和大量血小板脱颗粒的作用，造成体外血钾非常高。而血气中的钾是抗凝动脉血中的钾，避免了凝集释放造成外钾假性升高，对于此类患者，血气结果较非抗凝静脉血更为客观。

      那另外的那几种离谱结果又如何解释？一图说明。

      A：分离细胞之前过夜——血细胞破裂释放钾离子入血清，同时破裂释放的还有磷；血细胞酵解葡萄糖，呈现血糖极度降低的表现。

      B：患者正在补钾，在同侧抽血——补的结果假性飙高，其他结果由于稀释全线下降；

      C: 抽错管——血液误抽到含有钾盐抗凝剂的采血管中，发现抽错又倒回到不含抗凝剂的管中送检；实验室无法发现，临床医生就更蒙在鼓里了——这种情况并不少见。

      所以，在发现实验室结果与临床预期不相符的时候，除了应用自己的专业知识进行分析之外，能主动及时地跟护士、实验室的人员沟通，也是非常重要的。看验单的时候，结合其他结果一起解读，往往会有更多发现。