医护网

【股骨头坏死】第十讲 预测股骨头坏死塌陷的方法（二）

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授

2. 基于MRI进行塌陷预测 MRI对股骨头坏死早期的病理变化极其敏感，是诊断股骨头坏死最佳的影像学方法且特异性高，对其塌陷预测同样具有重要意义,主要预测指标包括：坏死部位、坏死角度、坏死面积、以及信号特点等。 2.1根据坏死部位进行塌陷预测 Sugano等基于MRI T1正中冠状位的改良了Ohzono的正位分型法（图3B），根据股骨头MRI Tl加权正中冠状位图像显示的坏死范围，将股骨头坏死分为3型 (图3B)。Sugano等平均随访5年16髋股骨头坏死患者，发现C型在2～5年内全部塌陷。因此认为：冠状位及矢状位的坏死范围均超过50％的C型坏死股骨头塌陷的危险性很大。由于MRI Tl加权图像对坏死病灶边界判断的敏感性、特异性和准确性远远强于平片，因此认为Sugano基于MRI的改良正位分型法比Ohzono的正位分型法有较大的进步。张萌萌基于MR图像测量坏死区九个象限的体积比，总结出股骨头外上象限是股骨头坏死塌陷的主要部位。李子荣等应用MR图像评估股骨头坏死是否会塌陷的结局，发现与坏死灶是否累及股骨头外侧柱相关性大。 2.2根据坏死角度进行塌陷预测(坏死范围指数法) 顾涵身等基于MR图像应用坏死范围指数法测量坏死角度，比较股骨头坏死塌陷组与非塌陷组的差异，得出坏死范围与塌陷风险有极大相关性，坏死范围指数大于40时股骨头塌陷风险较大；坏死范围指数小于30时，无股骨头塌陷的危险，介于之间时股骨头塌陷率为45%。总结为坏死范围指数法临床可操作性强、简便易行，在一定程度上反映了股骨头坏死的三维特点，但最大的缺陷是对于大范围坏死，加上坏死灶的立体形态不规则，无论是MRI的正中层面还是坏死区最大面积层面都不能准确反映坏死病灶的立体容积特征。 2.3根据坏死面积或体积百分比进行塌陷预测 坏死面积百分比法是指在MRI上算出总坏死面积和股骨头总面积，再用前者除以后者。赵凤朝等通过随访38髋（27例）至少24个月来比较坏死面积百分比法和坏死范围指数法对塌陷的预测价值，应用Cox风险回归分析提示前者比后者更能准确地预测塌陷风险。张萌萌也基于MR图像测量坏死区总坏死体积百分比，发现其最佳诊断界值为19.51%，灵敏度为93.5%。 2.4根据坏死信号特点进行塌陷预测 Kokubo等比较了MRI和核素骨扫描（RS）两种手段对于伦琴射线表现正常的早期股骨头坏死的塌陷预测的效力。根据MRI T1加权图像的低信号分布及特点将早期股骨头坏死分为分为5型。(图4).他们随访55髋（37例）2年以上，所有病例都没有进行外科干预，发现69％的C型发生塌陷，而其他4型均未发生塌陷，因此认为在判断塌陷风险方面MRI比核素扫描更有用，尤其是在MRI的正中冠状位图像中有带样低信号带横穿过股骨头，提示塌陷的风险较大。Takatori等观察了32髋（25例）的股骨头坏死，MRI的早期发现为带样低信号区，生存量表和生存曲线显示：带有横穿股骨头中部的低信号带的股骨头发生塌陷的危险性大。同时发现如果硬化带的位置既在负重区下，又从中部穿过股骨头者塌陷的危险性最大。事实也证明，硬化带既是预防或延缓塌陷的因素，也是中断坏死灶修复的因素。

图4 X线异常前股骨头坏死MRI异常的五种类型：A型为股骨头内广泛低信号（图4A），B型为头外上方有低信号区域（图4B），C型为头内横行低信号带(图4C)，D型为头内散在不均匀斑点低信号(图4D和4E)，E型为股骨头远端有低信号区(图4F)。

小结：MRI在股骨头坏死塌陷预测方面有较大价值，塌陷风险与坏死范围和定位密切相关，坏死范围越大、坏死定位越靠近股骨头负重区，其塌陷风险就越大，尽管如此目前临床个体化准确预测塌陷仍然十分困难。有一些大范围坏死病例经过多年随访未仍未发生塌陷，这暗示：除了这些影像学因素，塌陷还与其它因素相关，特别是与个体化差异、髋关节载荷等生物力学因素相关。因此引入先进的生物力学研究方法将有助于全面认识塌陷规律，提高塌陷预测的准确性。