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【股骨头坏死】第九讲 预测股骨头坏死塌陷的方法（一）

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授

股骨头坏死的自然病史研究表明，并非所有的坏死股骨头都会塌陷。对于塌陷风险较小的病例，尽可能采取非手术治疗和临床随访，可以很大程度上减轻患者的痛苦和负担，避免过度治疗；对于塌陷风险较高的病例，在塌陷前期及时采取有效的保髋治疗，其疗效明显优于塌陷后。基于这种临床需求和基本认识，多数学者根据股骨头坏死的早期影像学表现预测塌陷风险从而指导临床采取相应的防治措施。本文对基于影像学上预测股骨头坏死塌陷的研究进展进行综述，因为CT特异性差不作为预测塌陷主要手段，主要是平片和MRI，为进一步提高塌陷预测能力和防治塌陷提供线索和依据。 1.基于X线平片进行塌陷预测 目前股骨头坏死的筛查和诊断首先通过髋关节的X线平片（正、侧、蛙位片），其具有简单、方便、经济、普及性强等优点，预测指标主要包括坏死部位的特点和范围两个方面。 1.1 根据坏死部位的特点进行塌陷预测 Ohzono等基于标准髋关节X线前后位片，将髋臼外缘分为3等份，相对应把坏死区的部位分为3型。各型之间坏死的特点有所不同：I型有硬化带，II型没有硬化带但股骨头表面变扁，III型有囊性变，并通过临床随访总结出股骨头塌陷易发生于I-C型，II型和III-B型。（图1）

但Ohzono法仅仅在正位片上进行，不能反映坏死区域的立体特点，特别是股骨头的前外侧柱。有感于此，庞智晖等提出蛙位分型，蛙位分型体系由A、B、C1、C2四型组成, 他将内侧负重面分为3等份，A型和B型的坏死区未超过2/3内侧负重面，而C型超过该范围,并且以坏死区域是否向外延伸超过髋臼的外缘又将C型分为C2和C1型。（图2）作者同时随访35例61髋，应用蛙位分型评估保髋疗效，发现蛙位分型与保髋疗效负相关,C2型失败率接近40%。何伟等应用蛙位分型评估了植骨支撑术在治疗激素性股骨头坏死的意义，表明不同蛙式侧位分型的股骨头生存率不同。所以蛙位分型既可以准确反映前外侧区股骨头坏死区的分布和塌陷状况，弥补了单纯正位分型的不足；又可以提高判断坏死预后和评价保髋疗效的作用。

1.2根据坏死范围（面积）进行塌陷预测 Sugano等发明测量股骨头坏死灶的面积百分比法改良了Ohzono预测法，并通过此方法解释了应用Ohzono法预测I型不同亚型塌陷发生率具有显著差别的原因。如图3A：SN、SI，坏死面积百分比=SN／(SN+SI)×100％。Sugano等分两组随访149髋至少3年，发现在侧位片上塌陷组的坏死面积明显大于非塌陷组；并且在侧位片上，塌陷组与未塌陷组坏死区百分比分别为＞44％和≤42％，具有差异性，因此认为结合X片侧位片上的坏死面积百分比可以提高股骨头塌陷预测的准确性。该方法强调了X线平片侧位片的重要性，在一定程度上更全面考虑到股骨头坏死病灶的空间结构。

小结：基于X线平片预测股骨头坏死塌陷风险的方法具有简、便、验、廉的优势，但由于X线平片只是二维结构，不可避免地导致结构分辨不清晰，细微的硬化带或软骨下区域被忽略，而且X线平片显现出股骨头坏死的征象，病程往往已经进展到晚期，此时应用X线平片进行股骨头塌陷的预测已为时过晚