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容易疏忽的结石

病史资料 患者男，57 岁，因排尿不畅3个月，加剧3d伴血尿，来院就诊。   追问病史，患者 8 月前因术后长期留置导尿管5个月余，拔管后排尿不畅。查体患者神志清，一般情况好。 血尿是泌尿外科疾病常见的症状之一，而不同的疾病引起血尿各有其特点 泌尿系统肿瘤：泌尿肿瘤血尿多为无痛性，出血量大，可有凝血块。疾病初期血尿为间歇性发作，血尿持续和间歇期长短不定，随病情发展间歇逐渐缩短致血尿呈持续性。肾肿瘤时85%有血尿，膀胱、肾盂和输尿管肿瘤几乎有都肉眼血尿。 泌尿系结石：病人血尿常伴有有疼痛，镜下血尿常见，也有部分病人出现肉眼血尿，多为一过性，持续时间不长，但可反复发生。上尿路结石的肉眼血尿多伴绞痛，常在剧烈运动体力劳动后发生血尿，安静时血尿减少。 泌尿系结核：约90%病人有血尿70%~80%有肉眼血尿，血尿多为终末血尿（来自膀胱）也可为全程血尿（来自肾、输尿管或膀胱）。血尿持续时间不定，有时反复发生，血尿多与脓尿并存，多伴有尿路刺激症状。 泌尿系损伤：绝大多数病例都发生血尿，可有镜下血尿到大量肉眼血尿，甚至引起出血性休克。多数病例血尿轻重可反映损伤的程度。 泌尿系梗阻：前列腺肥大或前列腺癌梗阻性疾病也可引起较大量的血尿 那么，这位患者到底是哪种疾病呢？ 相关检查 尿常规：红细胞 20～30/高倍视野 超声表现：膀胱充盈好，腔内可见一枚略呈条状强回声带，大小约 5mm×2mm，两端不光整，后方伴声影，随体位改变而移动，移动过程中其头端似分叉样。超声提示：膀胱内弧形强回声：异物可能（图 1）。行膀胱后尿道X线片，提示阴性。第2天行膀胱镜检查，膀胱内见一枚弧形蛋壳样结石，长度约 20mm。予以钬激光碎石，膀胱冲洗。 一探究竟——导尿管结壳 导尿管结壳（catheter encmstation，CE） 壳状结石在膀胱结石中较为罕见，常因导尿管留置时间超过4周，尿路内的细菌在导尿管表面呈生物膜性生长，尿液中的电解质、尿盐结晶和基质持续地在膜表面沉积凝聚，而在导尿管的侧孔、腔内、管身和球部形成，又称导尿管结壳（catheter encmstation，CE）。   CE 者常出现拔管困难、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状，部分患者可有明显肉眼血尿。本例患者导尿管留置5个月，拔管时困难，膀胱内见条状强回声，系拔管后 CE 脱落于膀胱内所致。由于其形状呈弧形，难以随尿液顺利进入尿道排出；当其嵌顿于膀胱尿道开口处时（图 2），即出现明显的排尿困难症状。   本例误诊为异物的原因 ①声像图表现为弧形强回声，两端不光整，在移动过程头端可分叉，极似异物（因其随导尿管形状生成的），与平时所见的泌尿系结石差异很大；②CE 的声像图较为罕见，对此现象认识不足。通过仔细分析声像图表现，结合临床长期留置导尿病史综合分析，可以减少不必要误诊，提高 CE 超声诊断正确率。 导致CE的相关因素 CAUTI 留置尿管引发的泌尿系感染在西方国家居医院感染之首（30%~50%），在我国医院感染中占20.8%~31.7%，留置导管>14d者感染率为100%。插有导尿管尿路内的细菌除了可在尿液中浮游生长外，更重要的是在导尿管表面呈生物膜（BF）性生长，根据结石异质成核理论，尿液中的电解质、尿盐结晶和基质持续地在膜表面沉积凝聚，形成CE。 导尿管更换时间 对LTCP何时换管，存在争议，需要进一步确定BF的形成速度，以此来决定换管间隔时间。研究发现，尿管留置约1周即可有BF形成，并随留置时间延长，BF的发生率增高，留置时间>4周者，BF形成不可避免。在此期间，应加入干预措施和控制换管间隔，达到延长导尿管使用寿命和减少患者痛苦及经济损失。   尿量的维持 有研究认为，要减少CE的发生，就应降低含钙镁盐的尿的浓缩，而这就要求LTCP增加液体的摄入，多饮水，保证尿量维持>2000mL/d。但是该研究忽视了换管时间的作用。将尿量和换管间隔时间结合在一起分析，一定程度上有助于临床医生对CE的准确判断，尽早确定防治方案，避免有或无创检查及提前换管。 参考文献： 龚会凌,金敏建.超声误诊导尿管结壳一例[J].实用医技杂志,2014,21（2）:200. 于茂恒.长期留置导尿管病人导管结壳危险因素的研究[J].《天津医科大学》,2009 , 49 :36-37. 部分内容来源与网络