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第八讲 股骨头坏死围塌陷期的精细化微观辨证论治 特色保髋技术

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授

塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键，坏死股骨头的塌陷是生物学和生物力学两方面因素共同作用的结果，因此单独的生物学或生物力学手段并不能解决塌陷问题，必须将两者有机结合起来，塌陷防治的关键在于为病变的股骨头提供一个更有利的生物力学环境，使其安全度过生物学修复过程，在股骨头内部重建安全的承重结构。基于这个认识，我们确定的围塌陷期保髋原则是“维稳修复，即维持股骨头内部稳定的生物力学状态，促进坏死骨质的生物学修复，重建安全的承重结构”。 为了实现这个目标，我们在临床实践当中除了要考虑坏死的分期、坏死的体积、坏死的部位、患者年龄、关节功能、职业等因素外，还要根据精细化微观辩证体系，细致把握股骨头内部的生物力学特性，采用切实有效的方法妥善解决以下几个核心问题：一是坏死病灶的有效清除和替代，二是股骨头内部有效载荷传递模式的重建，三是股骨头内部血供的有效重建和生物学修复的持续不中断。 基于上述认识，我们常用的特色保髋技术有以下几种。

一. 改良髓芯减压、坏死病灶有限清除、打压植骨、骨段支撑术

1.1适应症和手术原理 A. 适应症 适用于开放型稳定和包容型失稳两种围塌陷期类型。

B.手术原理 ⑴改良髓芯减压 经过股骨近端外侧转子间区域开出一个直径12毫米的骨隧道，一方面打通坏死区周边相对密闭的硬化带，减低坏死区内部的压力，另一方面开辟后续手术操作的通路，还可以作为血运重建的通道。 ⑵坏死病灶有限清除 通过这个骨隧道，采用特殊的工具有效清除隧道顶端的死骨直到负重区软骨下骨。 ⑶打压植骨 通过这个骨隧道，采用特殊的工具打压同种异体松质骨粒到负重区软骨下骨，厚度约5毫米。打压植骨层的作用在于：一方面有效消除软骨下骨和异体松质骨之间的天然生物力学界面，尽可能减少软骨下骨的应力骨折和股骨头塌陷的机会；另一方面可以作为软骨下骨和异体骨段之间愈合的良好缓冲层和粘合剂。 ⑷骨段支撑 通过这个骨隧道，采用特殊的工具将直径12毫米的同种异体中空骨段打入，与打压植骨层紧密贴合。骨段支撑的作用在于：一方面有效支撑打压植骨层和其近端的软骨下骨面，重建股骨头内部有效的载荷传递模式，防止股骨头塌陷；另一方面，同种异体骨段中空，早期填充血肿，中后期血肿机化后可以作为血管长入的通路，并且这个通路有外周一圈皮质骨的保护，能够确保坏死区血运的有效重建和植入骨质的持续修复不中断。 1.2手术操作要点 ⑴手术入路 常规髋关节外侧入路，在大转子尖往下纵向切口，显露大转子附近骨质。

⑵导针的置入 使导针位于坏死病灶的中央偏前外侧（图4），有意识地运用结构性植骨重建前外侧柱的完整性和稳定性（图5绿色区域）。

⑶建立骨隧道 在导针的引导下由直径4毫米开始，逐步扩大到12毫米骨隧道。

⑷坏死病灶有限清除 在建立骨隧道的同时小心细致地清除隧道顶端直到软骨下骨的坏死骨质，在接近软骨下骨时使用高速磨头，避免打穿软骨面。

⑸打压植骨 运用填充植骨抢和圆钝打压植骨器及8毫米钻头反转打压植骨，使骨隧道顶端直到软骨下骨出紧密填充5毫米厚度的松质骨，消除原来的新月征和软骨下透亮线。

⑹骨段支撑 打入异体骨段并用空心加压螺钉锁定

1.3临床效果

图16.案例一38岁男性患者围塌陷期包容型失稳

图17.案例二31岁女性患者围塌陷期开放型稳定

1.4优点和缺点 优点：微创，不需要切开关节，对关节功能基本没有影响。实现了坏死病灶的有效清除和替代，重建了股骨头内部的有效载荷传递模式，有效重建了股骨头内部血供，保障植骨区的生物学修复持续不中断，临床保髋疗效较没有进行精细化微观辩证前显著提高。 缺点：手术适应症相对较窄，术前要进行精细化微观辩证，并严格限定于开放型稳定和包容型失稳两种围塌陷期类型，选择不当容易导致保髋失败；对手术技术要求较高，必须准确命中坏死区的前外侧部，尽可能重建和强化股骨头前外侧柱的完整性和稳定性（图5绿色区域），操作不当也容易导致保髋失败。 1.5常见失误 A.导针定位不准 结构性支撑植骨没有达到重建股骨头前外侧柱的完整性和稳定性的效果。 B.软骨下骨死骨清除不充分 则软骨下死骨难以完成修复替代，死骨和软骨下骨之间形成应力集中区，应力损伤累及使软骨下骨容易发生疲劳骨折从而导致关节面塌陷。 C. 打压植骨不充分 植骨区易发生吸收沉降，软骨下骨继发骨折，导致关节面塌陷。

图18. 软骨下骨死骨清除和打压植骨不充分导致关节面塌陷保髋失败

二. 髋关节前外侧双切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术

1.适应症和手术原理 A. 适应症 围塌陷期坏死范围较大的包容型失稳（JICC1型），单纯骨隧道无法有效清除和替代股骨头负重面下坏死区死骨者。 B.手术原理 ⑴髋关节前外侧双切口 第一个切口为髋关节前外侧改良SP小切口，长约8厘米，以显露股骨头颈部的前外侧，用于经头颈开窗的死骨清除和打压植骨；第二个切口为经过股骨近端外侧转子间区的纵向切口，长约6厘米，用于建立直径12毫米的骨隧道，其作用在于一方面打通坏死区周边相对密闭的硬化带，减低坏死区内部的压力，另一方面还可以作为异体骨段植入和血运重建的通道。 ⑵坏死病灶充分清除 通过头颈开窗（微创活门板技术），采用特殊的工具充分清除坏死病灶的死骨直到负重区软骨下骨。 ⑶打压植骨 通过活门板窗口和骨隧道，采用特殊的工具打压同种异体松质骨粒到整个病灶清除区，并保证负重区软骨下骨有厚度约5毫米的骨层。打压植骨层的作用在于：一方面有效消除软骨下骨和异体松质骨之间的天然生物力学界面，尽可能减少软骨下骨的应力骨折和股骨头塌陷的机会；另一方面可以作为软骨下骨和异体骨段之间愈合的良好缓冲层和粘合剂。 ⑷骨段支撑 通过这个骨隧道，采用特殊的工具将直径12毫米的同种异体中空骨段打入，与打压植骨层紧密贴合。其作用在于：一方面有效支撑打压植骨层和其近端的软骨下骨面，重建股骨头内部有效的载荷传递模式，防止股骨头塌陷；另一方面，同种异体骨段中空，早期填充血肿，中后期血肿机化后可以作为血管长入的通路，并且这个通路有外周一圈皮质骨的保护，能够确保坏死区血运的有效重建和植入骨质的持续修复不中断。 ⑸开窗处软骨和软骨下骨的修补 用克氏针在骨软骨窗周边打孔，然后用肌腱线将骨软骨窗固定起来，因其位于头颈交界处，不是负重面，一般日常活动难以脱落，故愈合没有问题，也不会严重影响股骨头前外侧柱和前外侧壁的完整性和稳定性。

1.2手术操作要点 ⑴手术入路髋关节前外侧双切口（图19和20） 切口1髋关节前外侧改良SP小切口，显露股骨头颈部的前外侧。 切口2经股骨近端外侧转子间区的纵向切口，显露大转子附近骨质。

⑵坏死病灶充分清除 头颈开窗（活门板技术），采用高速磨钻、刮匙、骨刀等工具充分清除坏死病灶的死骨直到负重区软骨下骨（图21和22）。

⑶打压植骨和骨段支撑 取患者自身的髂骨松质骨或者异体松质骨，通过活门板窗口（图23）和骨隧道（图24），采用填骨枪的填骨棒打压松质骨粒到整个病灶清除区，使皱缩的软骨恢复平整，使塌陷的股骨头恢复圆隆的外形和高度，并保证负重区软骨下骨有厚度约5毫米的松骨层。

⑷拧入空心加压螺钉锁定打压植骨层和支撑骨段 在支撑骨段的前下方或者后下方拧入一枚6.5毫米钛合金空心加压螺钉，达到锁定打压植骨层和支撑骨段的作用，使打压植骨层、支撑骨段、空心加压螺钉成为三位一体的稳定结构，恢复股骨头内部安全的载荷传递模式，创造一个有利于股骨头近端植入骨质修复重建的稳定生物力学环境。 1.3典型病例

图25.31岁男性患者，激素性双侧股骨头坏死，术前平片右侧ARCOIII期，左侧ARCO II期

图31.术后6个月平片，正位片软骨下透亮线消失，蛙位片范围变小，股骨头无明显塌陷，开始双拐下地

图32.术后10个月平片，软骨下透亮线情况稳定，坏死区骨密度逐渐均匀，硬化线模糊，完全负重

1.4优点和缺点 优点：与经转子间骨隧道相比，双切口可以直视下充分清除坏死区死骨，通过打压和支撑复合植骨，可以充分替代坏死区死骨，重建了股骨头内部的有效载荷传递模式和血供，保障植骨区的生物学修复持续不中断，避免由于死骨清除和替代不充分引起的修复不良、修复中断和术后股骨头再塌陷等导致保髋失败的并发症。 缺点：手术适应症相对较窄，术前要进行精细化微观辩证，并严格限定于围塌陷期坏死范围较大的包容型失稳（JICC1型），预判单纯直线骨隧道无法有效清除和替代股骨头负重面下坏死区死骨者，适应症选择不当也容易导致保髋失败。双切口手术技术要求较高，学习曲线较长，不容易短期掌握核心技术。需要切开关节，损伤稍大，术后康复期原则上不少于半年，需要患者很好的依从性和配合，如果不能配合保髋失败风险高。

专家出诊时间： 樊粤光 主任医师 教授 出诊时间：周三下午（南楼特诊） 庞智晖 主任医师 教授 出诊时间：周五下午、周六上午 微信公众号：谈骨论关