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【股骨头坏死】第一讲 骨坏死概述和股骨头坏死概述

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授 一、骨坏死概述 骨坏死(Osteonecrosis)是一种常见的致残性骨病，也是一个古老的临床病症， 其概念在过去的两个世纪里经历了相当大的演变，在19世纪的大部分时间里，骨坏死被当作脓毒源而引起注意。当时对坏死骨的放射学表现也认识不足，几乎把所有不能解释的骨密度升高均视为坏死骨，其中很多病例缺乏组织学证实，并把这一大组骨病称为骨软骨炎(Osteochondrisis)或骨软骨病(Osteochondrosis)，后经广泛深入的研究，在已被组织学证实的骨坏死病灶内，不仅无细菌而且无血液供应，因而改称此类病变为“无菌性坏死”(Aseptic Necrosis)、“缺血坏死”(Isehemic Necrosis)或无血供坏死(Avaseular Necrosis)。1992年国际骨循环学会将骨坏死定义为：骨坏死是指由于各种原因(机械、生物等)使骨循环中断，骨的活性成分（骨细胞和骨髓细胞）死亡及随后修复的一系列复杂病理过程。 根据发病部位可以将骨坏死分为骨缺血性坏死和骨梗死两类；发生于骨骺或软骨下骨的称为骨缺血性坏死，可累及皮质骨、软骨下骨和软骨，软骨下骨及软骨的破坏将引起关节功能障碍，临床较常见；发生于干骺端或骨干的称为骨梗死，通常只累及骨髓组织，骨皮质很少受累，临床较少见。

骨坏死可以发生在股骨头、肱骨头、膝关节(股骨髁、胫骨近端)、足、踝、腕、手(舟状骨、月状骨) 及椎体等部位，相对于其它部位的骨坏死而言，股骨头坏死最常见、对人类危害最大。

中医学典籍中无骨坏死这一病名及专门论述，但根据其症状、体征与发病机理，多数学者认为归属于“骨蚀”、“骨痿”和“骨痹”等范畴。早期以瘀血、气血闭阻为主，病情较轻，当属“骨痹”和“髋骨痹”的范畴；晚期有股骨头塌陷和软骨缺损，又具有“蚀”的病理改变，病情较重，当属“骨蚀”的范畴；而介于早晚两期之间的中期，以髓减骨枯，筋骨萎软为特征，又属于“骨痿”的范畴。因此“骨痹、骨痿、骨蚀”可以理解为股骨头坏死不同病程发展阶段、不同病理改变和不同证候表现所对应的中医病名。

二、股骨头坏死概述 1.定义和流行病学 股骨头坏死（Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的一类疾病，也是髋关节的常见致残性疾病，好发于20～50岁（平均36岁），据有关专家估计，我国的股骨头坏死患者有750万～1000万左右，每年新增病例高达30万，其所耗费的医疗资源相当惊人，给患者及其家庭带来沉重的负担。 2.自然病史 股骨头坏死遵循坏死-修复-塌陷-骨关节炎的病理过程，期间塌陷是整个自然病史的分水岭，一旦塌陷引负重区软骨不可逆的损害，骨关节炎将不可避免，从而导致关节病废，不得不进行人工关节置换（图1）。股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在1～4年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到需行全髋置换的间隔仅为两年，因此塌陷前期和塌陷早期（两个时期合称围塌陷期）是保髋治疗的黄金时期。

3.治疗目标 尽管人工关节置换已经取得了长足的进步，但是即使在最理想的情况下（可用30年的四代陶瓷关节），也无法确保年轻患者（50岁以下）的人工关节可以终身使用。因此，关节置换只能当作手术治疗晚期股骨头坏死的终极手段，保留自身髋关节（“保髋”）仍是目前公认的治疗目标。 由于药物、理疗和负重保护等非手术方法不能有效避免坏死范围超过30%的坏死股骨头的塌陷，因此，对于这类病例目前仍以手术为主要保髋方法，手术的目标是清除病灶、替代植骨、改善血运和重建稳定。图2-图5