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胎儿生长受限，更新的认识

    胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。　　近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此，2013年英国皇家妇产科医师学院[1]发布了“The investigation and management of thesmall-for-gestational-agefetus”指南，美国妇产科医师学会[2]同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。

 

一、FGR的预测

1. 危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面[2-3]。

FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等）。

FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）、先天畸形与染色体异常。

FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。

因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）[1]。

一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异常率可高达19%。因此，如果FGR可疑胎儿畸形，超声软指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染色体核型分析排除染色体异常[4]。

严重FGR的胎儿感染率可高达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。

2. 产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR，则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；若第一胎未发生FGR，则第二胎发生FGR的风险为8.2%[2]。且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高[3]。

3. 血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-β，其中妊娠相关血浆蛋白-A＜0.415中位数的倍数，即低于第5百分位数，可有效预测FGR（OR=2.7）[3,5]。而妊娠中期唐氏综合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价值有限[6]。

4. 超声检查：

（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定[1]。

（2）子宫动脉血流阻力测定对于低危孕妇没有预测价值，但对于FGR高危孕妇，于妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测期间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数＞95%），即使随后恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，一般建议于妊娠26~28周开始行超声动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力以评估胎儿健康状况[1]。

（3）众多的超声软指标中，胎儿肠管强回声与FGR的发生有关（OR=2.1，95%CI：1.5~2.9)。因此，出现胎儿肠管强回声，应动态超声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力[1]。

（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险（OR=2.23，95%CI：1.84~2.69）。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar评分的发生风险，但球拍状胎盘与FGR关系不大[3]。

二、FGR的诊断方法

1. 核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查[3]。

2. 宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊来预测FGR，其敏感性为35%~86%（假阴性率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重＜2 500 g、孕妇体重指数＞35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测工具，国际上一般建议绘制宫底高度定制图表（customized fetal growth curves）。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于孕周对应标准3 cm以上，或与之前相比无增加，须进行超声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分和脐动脉血流阻力[4]。宫底高度低于相应孕周平均值4 cm以上，应高度怀疑FGR。

3. 超声检查：超声检查评估胎儿体重小于第10百分位数和胎儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指标[3]。采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。

若超声评估诊断为FGR或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分FGR是均称型还是非均称型。动态超声监测，包括系统超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因[4]。超声的其他评估内容还应包括胎儿生物物理评分。

三、FGR的预防

1. 阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周[1]。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等[1,4]。

2. 戒烟：妊娠期应停止吸烟[1]。

3. 低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用[1]。

4. 吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率[7]，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR[1]。

5. 增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR[2]。

四、FGR的监测

1. 脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时，脐动脉舒张末期压力随孕周逐渐增加，但在FGR胎儿中，上述指标均会不同程度地升高。目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测[3]。

脐动脉多普勒结果正常时，需每1~2周复查，但对严重的FGR需适当增加监测频率。脐动脉血流指数异常（如搏动指数或阻力指数＞孕龄平均值2个标准差）时，若舒张末期血流存在，每周监测2次；若舒张末期血流消失或反向，需每日监测。

2. 大脑中动脉多普勒：监测大脑中动脉（middlecerebral artery，MCA）的搏动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数（大脑-胎盘血流比）。若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征兆[3]。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常（搏动指数＜第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。

3. 静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。大部分FGR胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，1周内胎死宫内的风险显著增加，预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%，围产结局更差[3]。

4. 羊水量监测：超声可通过最大羊水池深度或羊水指数评价羊水量，但两者均与实际羊水量有所差异。超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。

5. 胎儿电子监护：目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况，但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一手段[4]。

6. 生物物理评分：生物物理评分正常，则1周内胎死宫内的发生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠＜32周、胎儿体重＜1 000 g的FGR的效果并不理想[3]。

FGR一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR监测方案是联合评估，即综合多普勒超声、羊水量、生物物理评分、胎儿电子监护和胎儿生长情况。

FGR的具体监测方案为：每周2次无应激试验和羊水测定或基于胎龄的生物物理评分测定，每周检测脐动脉血流，每2~3周超声评估胎儿生长发育情况，间隔时间太短易导致假阳性。在此期间注意监测孕妇有无子痫前期，并且依据孕妇病情程度增加监测频率，甚至建议住院或制订分娩计划。如果脐动脉多普勒血流异常，应该进一步检查MCA和静脉导管多普勒。若脐动脉舒张末期血流消失或反向，提示需要及时干预，应当住院观察甚至终止妊娠[4]。住院观察期间胎心监护应至少每8小时1次，生物物理评分应至少每天1次[3]。

五、FGR终止妊娠的时机

FGR终止妊娠时机，必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监护的技术水平[2]。妊娠34周前终止妊娠者，需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护的技术能力，必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和其他产前监测结果均异常，考虑到胎儿宫内缺氧严重，应及时终止妊娠。但对于FGR来说，单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至≥32周终止妊娠，仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至≥34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至≥37周终止妊娠[1,4]。期待治疗期间，需要加强胎心监护。

1. 如果FGR在妊娠32周之前出现脐动脉舒张末期血流消失或反向且合并静脉导管多普勒异常，当胎儿可以存活并完成糖皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重决定分娩方式。

2. 如果FGR在妊娠32周之前出现生长缓慢或停滞，应当住院，行多普勒血流监测和其他产前监测。如果FGR出现生长发育停滞＞2周或者产前监测出现明显异常（生物物理评分＜6分、胎心监护频繁异常），可考虑终止妊娠[3]。

六、FGR的分娩方式

1. 剖宫产：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠[1]。

2. 阴道分娩：FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。FGR若脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可以考虑引产，但剖宫产率明显升高[1]。若FGR已足月，引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定，而剖宫产与否也应主要根据产科指征而定