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动脉血栓的判断与治疗

西医病名定义 脑血栓形成系由于血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、梗死，引起局限性神经系统功能障碍，又称血栓性脑梗死。 西医病因 脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化和高血压。 季节 地区 人群 脑血栓形成多见于50—60岁以上患有动脉硬化的中、老年人。男性稍多于女性。 强度与传播 发病率 发病机理 动脉粥样硬化多侵犯较大和中等管径的动脉。其好发部位为大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段等。20％—30％的血栓形成发生于颈部的较大动脉。病变部位动脉内膜增生，胆固醇沉积于动脉壁，有时钙化，常可导致管腔狭窄。如该动脉远端部分有充分的侧支循环供应，能保持正常的血流量，可不出现临床症状。当合并心力衰竭、心肌损害、心律失常、休克、失血及过度疲劳等，或睡眠时，由于血压下降，血流缓慢，血粘度增加及血液凝固性异常，则易发生血栓形成。其他引起脑血栓形成的原因有各种脑动脉炎、头颈部外伤、真性红细胞增多症、镰状细胞贫血等。年轻病人脑血栓形成则以结缔组织疾病、先天性心血管发育异常以及各种脑动脉炎引起者较多见，偶亦可由于脑动脉硬化引起。 西医诊断标准 之一、1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订 1.常于安静状态下发病。 2.大多数无明显头痛和呕吐。 3.发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 4.一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。 5.有颈部动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。 6.腰穿脑脊液一般不应含血。 7.鉴别诊断困难时如有条件可作CT检查。 之二、国际神经系传染病及卒中协会（1982年) 1. 具备下列1项以上神经症状或体征，且至少持续24h；①意识障碍。②视力、视野障碍。③轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时)。④偏侧感觉障碍。⑤言语障碍。⑥吞咽困难。①运动失调。 2.脑脊液无色、透明。 3.至少可见以下1项以上辅助检查有阳性改变：①CT扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。②脑血管造影发现1支或1支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。③脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。 完全具备以上1、3两项（倘已行2项检查时)者，可以确诊。具备1、2及3中③项者，为高度可能。 西医诊断依据 本病诊断要点：①年龄在50岁以上患有动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂症者。②既往常有短暂脑缺血发作史。③多在安静状态下发病，在几小时到1—26内症状发展到高峰。④意识多不丧失，不伴有头痛、呕吐。⑤腰穿脑脊液压力不高，细胞数与生化基本正常。⑥眼底有动脉硬化改变，颈动脉搏动减弱，颈部或锁骨上窝听到血管杂音。⑦脑血管造影、放射性核素脑扫描、CT脑扫描、MRI等有阳性所见，支持脑梗死者。 发病 病史 症状 体征 常于安静休息或睡眠时发病。个别病人起病缓慢，在1—2周内呈阶梯式加重。神经症状、体征的发生和发展，视病变血管管腔狭窄（或闭塞)的程度和侧支供应状况而不同。临床上有时不易与可逆性脑缺血发作（RIND)区分。后者神经症状一般在24—72h开始恢复，最长可持续约3周。进展性中风系指局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重。这种情况可持续6h至数天。而完全性中风则指症状在起病后6h以内即达高峰。病情一般较重，常为完全性瘫痪，甚至昏迷。据统计，约40％脑血栓形成病人，有短暂脑缺血发作史（见“短暂脑缺血发作”条)。 脑血栓形成的临床表现常因病变部位不同而异。 （1)颈内动脉：颈内动脉阻塞临床症状常与大脑中动脉阻塞相似，有的尚伴有精神症状或单眼失明。 （2)大脑中动脉：大脑中动脉及其深穿支阻塞，可见到对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲（称三偏综合征)，如在主侧半球还可有失语、失读、失写。严重者可有颅内压增高及昏迷。皮质分支阻塞仅出现部分功能缺损的症状，偏瘫以颜面及上肢为重，视野改变常不明显。 （3)大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状。周围分支受累时，常侵犯额叶内侧，瘫痪以下肢为主。可伴有皮质性感觉障碍及排尿障碍。深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对侧中枢性面瘫、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧脑性瘫痪。 （4)椎-基底动脉：椎-基底动脉阻塞可表现为眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等。基底动脉血栓形成比较罕见。一旦发生，病情十分严重。病人四肢瘫、延髓麻痹、昏迷或表现为闭锁综合征。病人意识尚存，但由于四肢、两侧面瘫和延髓麻痹，只能依靠眼球上下运动表达自己的意识活动。病变主要在桥脑基底部。 （5)小脑后下动脉：实际上常为椎动脉闭塞所致。血栓形成后，延髓背外侧梗死。临床表现为突然眩晕，伴有恶心、呕吐、吞咽困难、声音嘶哑，同侧颈交感神经麻痹，面部浅感觉减退和肢体共济失调，对侧轻偏瘫和浅感觉减退，称为延髓外侧综合征（Wallenberg综合征)。 （6)大脑后动脉：大脑后动脉阻塞临床表现为顶枕综合征。偏盲和一过性视力障碍如黑蒙等相当多见，还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支还伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及锥体外系症状。 西医治疗 本病应根据预防为主的原则．加强对动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂症的防治。凡已发生脑动脉硬化的病人，则需防止血压急骤降低、脑血流缓慢、血粘度增加和血液凝固性增高的各种因素。 治疗措施对已经发生脑血栓形成的病人，应采取以下治疗措施： （1)急性期需卧床休息，加强护理。应特别注意调整血压使其不可过高或过低，影响局部脑血流量。必要时应吸氧、补液。昏迷病人应保持呼吸道通畅，及时吸痰。 （2)右旋糖酥40或706代血浆静脉滴注，可以稀释血液，改善脑循环。每日1次250—500ml，7—10d为一疗程。 （3)对脑血管扩张剂的应用，仍有不同看法。一般认为疗效不肯定。或仅用于恢复期。常用的药物包括：罂粟碱30—90mg静脉滴注，以及服用氟桂嗪、肉桂嗪、尼莫地平、培他定等。 （4)抗凝治疗对缺血性脑血管病的防治有一定效益。对短暂脑缺血发作和进展型脑梗死病人，有防止病情进展，减少发作的作用。对完全性中风作用不大。但凡有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患和年龄过大者忌用。 （5)抗血小板聚集药物，对预防短暂脑缺血发作和血栓进一步扩展和复发有帮助。常用的药物包括阿司匹林25mg口服每日1—2片，双嘧达莫（潘生丁)25—50mg每日3次等。 （6)高压氧治疗，高压氧舱内用202．6kPa（2个大气压)作吸氧治疗，对部分病人似有一定疗效，但不肯定。 （7)外科手术治疗缺血性脑血管病，近年来有较大进展。对颅外动脉狭窄和阻塞的病人，采用血栓内膜剥离术或搭桥手术，有一定疗效，特别对预防TIA和脑梗死有帮助。 （8)中医及针灸治疗。传统医学对治疗中风，积累了丰富的经验，活血化瘀剂的应用，针灸在恢复期治疗瘫痪均有一定疗效。 康复 脑血栓形成后的康复医疗应在生命现象稳定时早期开始。 （1)急性期康复：目的主要在预防卧床引起的肺炎、褥疮、静脉血栓形成等全身性合并症，预防关节挛缩强直，特别是肩内收挛缩与足下垂。此期康复医疗方法主要是①维持良好体位，置四肢于功能位，并定期翻身。②一周后可开始对罹患肢体按摩和轻柔的被动运动。③病情稳定，病人清醒时作卧床保健操，主要由健侧肢体轻松的主动运动和呼吸运动组成。④患肢出现主动运动时开始作助力运动及主动运动练习。患肢髓、膝伸展肌力达3级时，如全身情况许可，可开始练习起床活动。 （2)恢复期康复：目的在促进运动功能的恢复及代偿，逐步恢复行动、生活自理及适当的工作能力。此期康复医疗的措施是：①医疗体育；进行系统的、细致的患肢功能锻炼。对尚未出现主动运动的肢体要诱发及加强主动运动；在出现肌痉挛及共同运动时，要作控制共同运动，发展各别肌肉运动及调节肌张力的练习；在恢复一定的各别肌肉随意运动时，要进行恢复协调及精细运动的练习。如除了被动、助力、主动、抗阻等运动外，要系统地选用本体促进法，肌电生物反馈训练及放松肌肉的专门技术。②作业疗法：包括穿衣、洗漱、进食、起居、室内移动等日常生活活动训练及适当的手工操作训练。③行走训练：先作坐位、坐位起立及站立平衡和姿势练习，然后练习原地踏步，再练习迈步行走。重症患者在扶持下进行，中度患者可在平行杆或步行车内进行，轻度偏瘫者以健手持杖进行。要求步态平衡放松，注意维持全身良好姿势，逐步纠正不良步态。练习中要避免精神紧张及疲劳加重动作失调。步行功能恢复较好时进行上下楼梯练习。④肌电生物反馈训练：用以诱发主动运动，放松肌肉。多用于加强胫前肌以改善步态及加强三角肌、冈上肌，防止肩关节半脱位。⑤语言训练，用于有语言障碍的患者。⑥针灸和理疗，如头部碘离子或钙离子导入等。 有统计85％—90％患者能恢复步行能力和自理生活，其中又约30％能恢复一定工作能力。一般下肢功能恢复优于上肢，上肢如在4个月内未恢复运动协调，即难以承担主要的功能。