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肝硬化—4

5.血清免疫学检查

(1)甲胎蛋白(AFP)：i肝硬化活动时，lAFP可升高。合并原发性肝癌时明显升高，l如转氨酶正常AFP持续升高，l须怀疑原发性肝癌。

(2)病毒性肝炎标记的测定：i疑肝硬化者须测定乙、i丙、i丁肝炎标记以明确病因。肝硬化有活动时应作甲、i乙、i丙、i丁、i戊型标记及CMV、iEB病毒抗体测定，l以明确有无重叠感染。

(3)血清抗线粒体抗体、i抗平滑肌抗体、i抗核抗体：i前者在PBC病人阳性率95％，l后二者阳性提示自身免疫性肝病。

(二)影像学检查

1.超声检查11肝硬化的声像图依病因、i病变阶段和病理改变轻重不同而有差异。B超检查可发现肝表面不光滑或凹凸不平：i肝叶比例失调，l多呈右叶萎缩和左叶、i尾叶增大：i肝实质回声不均匀增强，l肝静脉管腔狭窄、i粗细不等。此外，l还有门脉高压症的声像图改变，l表现为脾肿大、i门静脉扩张和门腔侧支开放，l部分病人还可探及腹腔积液。多普勒检查可发现门腔侧支开放、i门静脉血流速率降低和门静脉血逆流等改变。对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。

www.yihu.com11肝硬化的影像学改变与B超检查所见相似，l表现为肝叶比例失调、i肝裂增宽和肝门区扩大，l肝脏密度高低不均。此外，l还可见脾肿大、i门静脉扩张和腹腔积液等门脉高压症表现(图4-16-4)。

图4-16-411肝硬化

图中L为肝左叶；C为肝尾叶；S为脾

3.放射性核素显像1199mTc-经放射性核素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度，l对诊断有一定意义，l正常值0.26，l肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常＞1。

4.上消化道钡餐摄片11可发现食管及胃底静脉曲张征象，l食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充盈缺损，l胃底静脉曲张呈菊花样缺损。但诊断的敏感性不如胃镜检查。

www.yihu.com11磁共振血管造影能清楚地显示门脉系统血管情况，l可取代血管造影，l用于门静脉高压病因的鉴别以及肝移植前对门脉血管的评估。

(三)特殊检查

1.胃镜检查11可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张(彩图4-16-5)，l了解其曲张程度和范围，l并可确定有无门脉高压性胃病。食管及胃底静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标，l一旦出现曲张静脉即可诊断门静脉高压。

2.肝活组织检查11一秒钟快速穿刺、iB超指引下或腹腔镜直视下经皮肝穿刺，l采取肝活组织做病理检查，l对肝硬化，l特别是早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。凝血酶原时间延长及有腹腔积液者可经颈静脉、i肝静脉做活检，l安全、i并发症少。

3.腹腔镜检查11可见肝脏表面高低不平，l有大小不等的结节和纤维间隔，l边缘锐利不规则，l包膜增厚，l脾肿大，l圆韧带血管充血和腹膜血管曲张，l诊断不明确时，l腹腔镜检查有重要价值。

4.门静脉测压11经颈静脉测定肝静脉楔入压以及肝静脉游离压，l两者差为HVPG，l可代表门静脉压力。正常值5～6mmHg，l肝硬化门脉高压病人一般20mmHg，l食管静脉曲张及出血者均＞12mmHg。门静脉压力的测定是评价降门脉压力药物疗效的金标准。

5.腹腔积液检查11所有新出现的腹腔积液者、i进展性肝硬化或上消化道出血伴腹腔积液者以及腹腔积液稳定的病人突然恶化，l都应作诊断性穿刺。目的在于明确腹腔积液是否由肝硬化引起，l如果是肝硬化腹腔积液则是否存在导致腹腔积液增加的原因，l如SBP等。检查内容包括：i腹腔积液的性质，l如颜色、i比重、i蛋白含量、i细胞分类以及腺苷脱氨酶(ADA)、i血与腹腔积液LDH、i细菌培养和内毒素测定。还应测定血清-腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)，l如＞11g/L提示腹腔积液由肝硬化门静脉高压所致。腹腔积液培养应在床旁进行，l使用血培养瓶，l包括需氧、i厌氧两种。每个培养瓶接种的腹腔积液至少10ml。

【诊断与鉴别诊断】

(一)肝硬化的诊断和鉴别诊断

1.肝硬化的诊断11主要依据：i①病史：i以助了解肝硬化病因。应详细询问肝炎史，l饮酒史、i药物史、i输血史、i社交史及家族遗传性疾病史。②症状体征：i根据上述临床表现逐条对病人进行检查，l确定是否存在门脉高压和肝功能障碍表现。③肝功能试验：i血清白蛋白降低，l胆红素升高，l凝血酶原延长提示肝功能失代偿，l定量肝功能试验也有助于诊断。④影像学检查：iB超、iCT有助于本病诊断。完整的诊断应包括病因、i病理、i功能和并发症四个部分。

(1)病因诊断：i明确肝硬化的病因对于估计病人预后及进行治疗密切相关。根据上述各种病因作相关检查以排除及确定病因诊断，l如应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，l测定血清铜蓝蛋白、i尿铜、i血铜等。

(2)病理诊断：i肝活组织检查可明确诊断及病理分类，l特别在有引起肝硬化的病因暴露史，l又有肝脾肿大但无其他临床表现、i肝功能试验正常的代偿期患者，l肝活检常可明确诊断。

(3)肝脏储备功能诊断：i可用Child-Pugh分级(Child-Pugh1classification)来评定(见下表)。

2.鉴别诊断

(1)肝、i脾肿大：i与血液病、i代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。

(2)腹腔积液的鉴别诊断：i应确定腹腔积液的程度和性质，l与其他原因引起的腹腔积液鉴别。肝硬化腹腔积液为漏出液，lSAAG＞11g/L；合并自发性腹膜炎为渗出液，l以中性粒细胞增多为主，l但SAAG仍大于11g/L。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，l腹腔积液LDH/血LDH＞1，l可找到肿瘤细胞。结核性和肿瘤性腹腔积液SAAG＜11g/L。腹腔积液检查不能明确诊断时，l可做腹腔镜检查，l常可明确诊断。

(二)并发症的诊断和鉴别诊断

1.食管胃静脉破裂出血11表现为呕血、i黑粪，l常为上消化道大出血。在大出血暂停，l血压稳定后，l急症胃镜检查(一般在人院后6h内)可以明确出血部位和原因，l鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，l需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。

2.感染11发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、i作痰培养、i中段尿培养，l血培养，l有腹腔积液者进行腹腔积液检查，l以明确有无肺部、i胆道、i泌尿道及腹腔积液感染。患者在短期内腹腔积液迅速增加，l伴腹痛、i腹胀、i发热、i腹腔积液检查白细胞＞500个/mm3或中性粒细胞＞250个/mm3，l如能排除继发性感染者，l即可诊断SBP。腹腔积液和血鲎试验以及血细菌培养可阳性，l常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，l患者可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、i内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹腔积液中性粒细胞＞10000/mm3，l腹腔积液糖＜0.5g/L，l蛋白＞10g/L，l抗生素治疗无效，l腹腔积液可分离出2种以上病原体，l以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。