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儿童哮喘诊疗指南

2016年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》是我国哮喘学组专家在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告,结合近年来国内外循证医学研究结果，由我国哮喘学组专家集体讨论和重新修订。它充分反映了近年来对哮喘诊断、治疗和管理方面新的认识，是我国的哮喘防治工作的指导性文件。 对本指南的解读可分为6部分：支气管哮喘的诊断、分期与分级、哮喘的治疗、管理与防治教育、哮喘急性发作医院治疗流程、儿童哮喘常用药物及吸入装置选择；目前对第一部分支气管哮喘的诊断进行解读。 哮喘指南解读内容提示： 1. 哮喘的诊断（定义、诊断标准、相关检查） 2. 哮喘的分期与分级（含难治性哮喘）3. 哮喘的治疗（目标、原则、治疗方案） 4. 哮喘的管理与防治教育（指南内容较少，可结合临床实际可稍具体化） 5. 儿童哮喘急性发作医院治疗流程 6. 儿童哮喘常用药物及吸入装置选择 第一部分：哮喘的诊断 如何诊断哮喘？ 在医院门诊，我们常会听到家长焦虑地向医生讲述“医生，我家孩子一到凌晨就咳嗽，咳的睡不着，白天跟没事人一样，这怎么办啊”、“医生，我家宝宝咳嗽老是反反复复，从来不发烧，痰也少，断断续续已经持续几个月了”、“医生，我家宝贝平常就是间断咳嗽，严重了就是上气不接下气，我们常常需要去医院雾化才能缓解，他得了什么病啊”面对如此种种焦虑困惑，宝宝极有可能得了哮喘。 那么到底什么是哮喘呢？ 哮喘的定义 哮喘的全称是支气管哮喘，它是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。这几句话准确凝练了哮喘疾病的精髓。哮喘是一种慢性炎症疾病，患儿主要表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷4大症状，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧，病程较长，症状甚至持续数年之久。另外，由于疾病的临床表现、严重程度和呼气气流受限的可变性，故哮喘可能急性发作时症状较重，干扰日常生活，甚至需要急诊抢救，但症状缓解后可以恢复日常生活，甚至无症状。 典型哮喘的特征 典型的哮喘症状常具有以下特征： (1)诱因多样性：哮喘发作的诱因多种多样，如上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等； (2)反复发作性：症状反反复复持续时间久，遇到诱因时突然发作或呈发作性加重； (3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重； (4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重； (5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。 哮喘的其他诊断线索 湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史或过敏性疾病家族史、闻及呼气相哮鸣音、患儿肺功能变化幅度超过正常人群、不同患儿的肺功能变异度很大、同一患儿的肺功能随时间变化不同等可增加哮喘诊断的可能性。 哮喘的诊断标准 1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项： (1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸人速效b2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂（200-400ug)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12％； (2)支气管激发试验阳性； (3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13％。 符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。 学龄前哮喘儿童的诊断 1.学龄前儿童喘息的表型分类 按症状表现形式分为：a.发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。b.多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。 按病程演变趋势分为：a.早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。b.早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期

部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。c.迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归人具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。 2.学龄前哮喘儿童诊断的注意事项 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息，因此学龄前儿童的哮喘诊断需要慎重。喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4-8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。临床上，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 3.学龄前喘息儿童中可能发展为持续性哮喘患儿的识别 由于有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前。因此，从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，积极给予有效早期干预治疗具有重要意义。因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。 咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断 CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据： 1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支气管激发试验阳性和(或)PEF El问变异率(连续监测2周)≥13％； 6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1～4项为诊断基本条件。 哮喘的辅助检查 一些必要的辅助检查是哮喘诊断和病情监测评估的重要工具 1.肺通气功能检测 哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常≥80％预计值)和FEV1/FVC(正常≥80％)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13％均有助于确诊。 2. 过敏状态检测 吸人变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。 3.气道炎症指标检测 1) 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。 2) FeNO检测：FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。 4.胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。 5.支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确

诊断。 6.哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test，C-ACT，适用于4～11岁儿童)、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。