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健康知识 消除病毒性肝炎还有多远？

目前全球约有2.57亿人感染肝炎病毒，每年造成134万人死亡。在第六十九届世界卫生大会上，世界卫生组织确定了“2030年消除病毒性肝炎”的总体目标。2016年共有194国政府积极响应，决定到2030年消除病毒性肝炎。目前，病毒性肝炎仍是我国重大传染病防治重点之一。每年有约33万人死于乙肝或丙肝感染导致的肝硬化和原发性肝癌。2017年11月，国家卫生计生委会同11部委发布《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》，向病毒性肝炎发起新一轮宣战。在预防、筛查、治疗的各个环节，我们已有哪些经验和突破，还需要做出哪些改进和努力？

阻断传播 预防控增量

消灭存量、控制增量，是全世界围剿肝炎的通用之道。世卫组织提出，到2030年，要在2015年的基础上将新发病毒性肝炎感染减少90%，慢性乙肝和丙肝治疗要覆盖80%的患者，将病毒性肝炎引起的死亡数减少65%。

在我国，肝炎病毒携带人数仍然庞大，有9000万名乙肝病毒携带者，其中2800万人为慢性乙肝患者；有960万名丙肝病毒感染者，其中456万人为慢性丙肝患者。多年来，我国实施“预防接种为主、防治结合”的综合防控策略，收效斐然。眼下，加强重点人群防控，进一步加强母婴阻断、强化血液和医源性感染管理，探索健康教育等干预方法，势在必行。

1疫苗功不可没

中国的乙肝防控成就被国际专家誉为21世纪公共卫生领域最重大的成就之一。自1992年起，我国实施疫苗接种，乙肝儿童感染率逐年显著下降。2014年，全国1岁～4岁人群和5岁～14岁人群乙肝表面抗原流行率分别为0.32%和0.94%，比2006年下降了66.7%和61.2%，提前实现了世卫组织西太区提出的5岁以下儿童乙型肝炎病毒表面抗原流行率降到1%以下的目标。

不仅如此，疫苗在抵御甲肝和戊肝方面同样效果卓越。自2007年起，我国将甲肝疫苗纳入国家的免疫规划，对所有的适龄儿童进行免费接种，在汶川、玉树、庐山等地震灾区以及新疆、甘肃等重点西部省份，开展了甲肝疫苗的群体性接种，甲肝发病率从1991年的55.69/10万降到了2016年的1.55/10万，达到历史最低点。

为了巩固疫苗防控的成效，《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》提出，到2020年儿童甲型肝炎、乙型肝炎疫苗全程接种率要继续保持在95%以上，新生儿乙型肝炎疫苗首针及时接种率继续保持在90%以上，5岁以下儿童肝炎病毒表面抗原流行率继续控制在1%以下。同时，鼓励有条件的地区逐步开展医务人员等乙型肝炎病毒感染高风险人群的疫苗接种。为食品生产经营从业人员、托幼机构工作人员、集体生活人员等重点人群接种甲肝疫苗；戊肝高流行地区可根据防控需要，按照知情同意原则接种疫苗。

中国疾控中心免疫中心副主任尹遵栋指出：“在部分地区，主要是西部经济落后省份，新生儿乙肝疫苗首针及时接种率还有待于进一步提高。”同时，有多位专家提出，过去曾有媒体报道失实造成公众认知误区，对接种工作产生不利影响，要吸取经验教训，筑牢免疫屏障。

2乙肝母婴“零传播”可实现

育龄妇女是乙肝病毒传播和感染的高危群体。尹遵栋介绍，目前我国育龄期妇女乙肝表面抗原携带率约为6%，相对比较高。2016年，国家颁布实施了新的国家免疫规划儿童预防接种程序，特别指出对表面抗原阳性母亲的新生儿，在接种第一剂乙肝疫苗的同时接种免疫球蛋白；在接种完成1个月～2个月后，开展乙肝表面抗原和抗体检测，对发现表面抗原阴性、抗体低于10个国际单位的新生儿再进行乙肝疫苗接种。

南方医科大学南方医院侯金林教授介绍，新近研究显示，在乙肝疫苗结合免疫球蛋白的基础上，结合更多有效的抗病毒措施能进一步降低母婴传播的风险。中国肝炎防治基金会开展“乙肝母婴零传播工程”的经验显示，在妊娠乙肝防治示范基地医院，母婴传播率可降低到1%以下，甚至达到完全阻断。目前，全国已建立10家妊娠乙肝防治示范基地和107家“零传播”项目医院。

侯金林强调，医疗卫生机构要为感染乙型肝炎病毒的孕产妇提供必要的实验室检测和辅助检查，密切监测肝脏功能的情况，给予专业治疗。同时，临床医疗机构要与科研单位协作研究孕产妇的抗病毒治疗，特别要攻克高病毒载量母亲母婴阻断失败率较高的难题。

“在工作流程方面，妇产科、儿科、传染病科的紧密配合非常重要。”华中科技大学同济医学院附属同济医院宁琴教授介绍，“妇产科筛查出感染乙型肝炎病毒的孕产妇，在病历中重点标明，提示关注、避免遗漏，并交代患者尽早转到感染科进行专业的抗病毒干预，同时遵照感染科和儿科医生的意见，在孩子出生12小时内，完成阻断母婴乙肝病毒传播的疫苗接种计划，增强阻断效果及后期随访观察。这种多学科合作工作流程和方式值得推广。”

3强化血液和医源性感染管理

丙肝预防还没有疫苗，强化血液和医源性感染管理是当前关键。北京大学肝病研究所所长魏来教授介绍：“我国丙肝患者报告病例以30岁以上人群为主，非法采供血、不安全注射、滥用药物导致的遗留问题，给丙肝防控带来风险。”

由于传播途径和防控措施相似，2008年，我国将丙肝和艾滋病防治工作进行有机结合，在全国艾滋病监测哨点基础上，建立了87个丙肝监测哨点，对13类人群进行了丙肝抗体血清学的监测；2015年实现了血液筛查乙肝病毒和丙肝病毒核酸检测的全覆盖。《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》明确提出，到2020年，血站血液乙型肝炎、丙型肝炎病毒检测率达100%；为符合条件的阿片类物质成瘾者提供戒毒药物维持治疗服务比例达70%以上。

“丙肝存在显著的高危人群和高流行区，吸毒人群、血液透析人群、男男同性恋等群体感染率高于普通人群，必须制定涵盖不同高流行地区和高危人群的预防策略和治疗策略。”魏来介绍，目前还没有全国的流行病学数据，研究人员从不同地区、不同研究组发表的12836篇中国文献和7165篇英文文献中筛选出187篇文献分析发现，我国静脉吸毒人群感染率达48.67%～87.54%；血液透析人群丙肝抗体阳性在5.52%～7.67%之间；2011年，我国有383万男男同性恋人群经破损的皮肤和黏膜感染丙肝。

“静脉吸毒者、医疗相关感染等乙肝病毒携带率降低仍需时日，必须强化医源性感染管理和血制品监管。” 中国肝炎防治基金会常务副理事长兼秘书长杨希忠教授建议，专门安排经费和人员负责医院感染的控制和临床用血管理。对所有侵入式医疗介入如血透析、内镜等设备及器材进行严格管控，推广注射安全措施，保障安全血液制品的供应，并加强监测和分析。另外，加强日常生活中的纹身、纹眉、修脚等行业使用的工具和用品的卫生消毒管理。

 

筛查诊断 摸清“敌情”好动手

“这是一件非常矛盾的事情。一方面愁病人多，另一方面愁找不到人。感染者到底在哪里？”多位专家指出，加快筛查，推进检测诊断是积极的肝炎防控态度；摸清底数是完成治疗任务的第一步。2017年的世界肝炎日，我国将国内宣传主题定为“规范检测治疗 遏制肝炎危害”，也正是为了呼吁公众主动检测，了解自身患病状况，积极寻求正规的治疗途径。

加强筛查是防控前提

“目前，我国缺乏系统性的丙肝监测资料，感染丙型肝炎病毒的确切人数有待进一步分析核实。”北京大学肝病研究所所长魏来教授介绍，根据中国疾病预防控制信息管理系统报告数据，实施网络直报以来，我国年报告丙肝病例从2003年的2.1万例增至2016年的23万例。“要达到世界卫生组织提出的‘2030年80%慢性丙型肝炎患者得到治疗’的目标，从2017年起，每年至少需要治疗55万例患者。这意味着，每年还要找出22万例患者。”

“乙肝缺乏新发病例（感染）的监测系统，影响防控政策措施评估。”中国疾病预防控制中心副主任冯子健说。事实上，检测筛查是全球都在攻克的难关。2017年召开的世界肝炎峰会指出，据估计，2015年只有10%的乙肝病毒携带者和20%的丙肝病毒携带者知道自己已受感染。会议指出，各国迫切需要进一步提供乙肝和丙肝检测和诊断服务，改进政策和规划，以提高认识和做出诊断。

“不管是丙肝还是乙肝，明确诊断才能进行下一步的治疗。改进和加强筛查是实施‘治疗即预防’防控策略的前提。”中国肝炎防治基金会常务副理事长兼秘书长杨希忠教授直言，“可以预见底数很大，但是只有先找到风险，才能控制恶化。”

在杨希忠看来，这项系统工程需要政府牵头，协调公益组织等辅助力量，从高发地区启动筛查。同时，对于筛查后续的治疗问题，要开展卫生经济学评估，出台配套的医保政策。

消除歧视要靠宣教

2014年，我国发布了丙肝病毒感染筛查和管理标准，进一步明确了需要进行筛查的高危人群和筛查的标准，但主动筛查情况很不理想。有调查显示，常规筛查的患者实际只有30%。“70%的病人直到临床症状明显就诊时才接受抗丙肝病毒检测，而初诊患者中已有约10%发展为肝硬化。”魏来说。

“疾病知晓率低是大多数患者被动检测的重要原因，也是歧视的重要原因。”杨希忠强调，肝炎防控宣教必须放在首位。《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》提出，人群病毒性肝炎防治知识知晓率要达到50%以上。

2012年，吴阶平医学基金会主办的肝炎公众认知在线调查显示，大部分受访者“乙肝”和“丙肝”不分，存在多种认知误区，如认为丙肝可以通过接种疫苗预防、日常接触能够传播等。2015年4月，世界肝炎联盟在维也纳国际肝脏病大会上发布的2014年一项全球调查显示，中国公众在被诊断为丙肝前只有25%对丙肝有所认知或了解，这一认知程度是西太平洋地区最低的。据统计，西太平洋地区对丙肝的平均认知度为34%，而全球对丙肝的平均认知度为31%。

“歧视来源于误解带来的恐惧和偏见。”首都医科大学附属友谊医院肝病中心主任贾继东教授说。2017年覆盖800多位受访者的乙肝患者社会歧视情况调查显示，与乙肝相关歧视仍然存在于工作场所、教育和医疗等领域。“目前公众教育严重不足，丙肝患者同样受到歧视，甚至有些人将肝炎感染与艾滋病病毒感染联系在一起，产生不好的联想；很多人不敢去做检测或是确诊后没有勇气就医，饱受病痛和精神的双重折磨。”魏来说。

提高检测和管理能力很重要

“有调查显示，91%的患者称他人知道自己是乙肝病毒感染者，规范的做法是检测结果只给本人。”贾继东强调，很多体检中心把所有的健康报告密封发给个人，对于肝炎的检测结果更应如此。得了肝炎不希望别人知道，是为了避免歧视，但自己一定要知道保护自身健康。鼓励大家进行肝炎检测，及早发现才能及早治疗。

随着诊断试剂发展和进步，我国在丙肝的筛查和诊断方面曾取得巨大成就。1991年～1995年，国产第1代抗-丙肝病毒试剂盒问世，用于献血员筛查，对减少输血相关的传播具有重要意义。1996年～2000年，丙肝诊断试剂进一步改进，第2代～第3代抗-丙肝病毒试剂盒问世并成功用于丙肝患者和献血员的筛查。据了解，目前我国二级以上医疗机构都可开展丙肝抗体的检测，包括乡镇卫生院或者基层卫生服务中心。但丙肝核酸检测能力还有待提高。有调查显示，在我国二级以上的医疗机构中，有30%可以进行该检测，有30%委托第三方机构进行检测，而40%的机构没有检测能力。

“推进临床血液乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的核酸检测，基层和农村的医疗服务机构是重点。应加强血液安全管理，合理规范血站核酸检测的实验室，强化检测设备、试剂的保障，加强人员能力建设，确保血站血液乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的核酸检测的全覆盖，强化采供血的全程监督和管理。另外，监督部门应加强管理，保留特异性项目，严禁加入不必要的检测指标，推广简单易操作、准确高效的诊断项目对基层来说非常重要。”杨希忠建议。

治疗减存量 带来康复曙光

如不治疗，30%的慢性肝炎患者有可能发展成为肝硬化和肝癌。随着药物研发不断突破，丙肝新药可使90%的丙肝患者痊愈。有专家预言，5年～10年内，乙肝治疗将会有突破性进展，乙肝或像丙肝那样能够治愈。但数据显示，我国2800万名慢性乙肝患者真正接受治疗的不到10%；慢性丙肝患者接受治疗者仅占全部感染人群的1.3%。药效、药价，触动着每个患者的神经，提高治疗的规范性和可及性尤其重要。

加快引进和研发乙肝新药

2017年12月11日，国际仿制药企业迈兰公司宣布，授权仿制药替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在印度上市，患者服药1个月仅需人民币200元。这一消息，在乙肝患者圈里引起不小的震动。“这种药还未能在中国上市，海外代购一盒在人民币8000元～10000元左右。什么时候能在国内上市？我们都很期盼。”乙肝患者晓兰对记者说。

据某印度医疗旅游公司负责人龚慧介绍，美国吉利德公司原研生产的TAF已被美国食品药品监督管理局批准，对产生耐药、肝硬化，或肾功能、肝功能不齐的患者来说是一线希望。目前，国内已上市的替诺福韦酯类富马酸酯（TDF）对肾、骨骼有副作用，市场价格为490元左右。TAF是TDF的升级版。

2017年12月28日，为加快具有临床价值的新药和临床急需仿制药的研发上市，国家食品药品监督管理总局印发了关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见，治疗病毒性肝炎的药物位列其中。

“一方面要加快引进，另一方面政府、肝炎防治组织、研发企业间开展合作与协商，加快临床试验步伐，让效果更好、性价比更高的肝炎抗病毒治疗方案惠及更多患者。”华中科技大学同济医学院附属同济医院感染病学教研室主任宁琴呼吁，临床医生和企业需要加强合作。“我们从临床角度告知瞄准需求的方向，企业提供免费药物、患者随访等平台支持，共同开发新靶点和新药，改进药物临床效果和优化治疗方案。”

据介绍，2014年，在美国肝病年会上，宁琴首次报道了慢乙肝患者“临床治愈”的中国数据。2017年，她再次在亚太肝病年会和美国肝病年会连续报道提高慢乙肝临床治愈疗效的创新成果。“抑制病毒复制的同时加强免疫调节，重建机体免疫功能、恢复免疫清除能力，从而提倡和实现个体化精准治疗方案和患者管理。慢性乙肝的临床治愈研究在不断推进，我们最新的临床研究显示，24%的核苷经治患者经过优化治疗方案获得免疫重建，达到表面抗原消失，18%的患者甚至产生了表面抗体。‘十三五’期间，在国家科技重大专项的支持下形成中国肝炎治愈协作组联盟，全国专家形成合力， 加快进度联合攻关，并将研究成果推广应用到基层。”宁琴说。

要把治疗费用降下来

据介绍，过去，聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林是国内最常见的丙肝治疗方案，副作用大、疗程长，治愈率仅为44%～70%。2017年4月，国家食品药品监督管理总局批准了第一个丙肝口服直接抗病毒药物（DAA），治愈率可达95%。“丙肝新药总算上市了，但国内医院一个疗程药费为28905元；印度医院一个疗程药费折合人民币不到8000元，区别还是很大。”龚慧说。

据了解，由于专利保护，DAA药品价格在许多高收入和中等收入国家仍相对较高，这些国家大都通过将DAA纳入国家医疗保险或者与商业医疗保险公司合作的方式降低患者负担。在一些低收入国家，政府通过引入仿制药或者与企业达成特殊慈善捐助项目合作的方式，使丙肝患者可以以较低的价格购买DAA药物。

为了提升可支付性，澳大利亚于2017年初将盐酸达拉他韦纳入国家药品福利计划；美国蓝十字于2016年将盐酸达拉他韦纳入优先报销药品；英国国家卫生与保健优化研究所发布的指南认为盐酸达拉他韦联合索磷布韦治疗丙肝具有显著的成本效果优势，推荐适用于各基因型的丙肝治疗；加拿大药物和卫生技术局亦推荐报销盐酸达拉他韦联合索磷布韦治疗丙肝。

自2013年起，中国陆续批准了多个DAA的临床试验，并将多个品种纳入优先审批快速通道，同时加大了自主研发的力度。2016年，第一个国产DAA丹诺瑞韦的临床试验在中国启动。“加快临床试验步伐，加速药品审批，形成竞争机制，让性价比更高的方案惠及患者。”北京大学肝病研究所所长魏来教授建议国家实施特殊的倾斜政策，提高丙肝患者的医疗保障和医疗救助水平，提高丙肝治疗费用在医保中的报销比例。

2016年5月，通过政府价格谈判，乙肝一线治疗药物每个月费用从1500元降到490元，顺利进入医保，但在实施环节还需改进。亿友公益发起人雷闯说：“我们的调查显示，全国超过40%的地级市未将乙肝列为门诊慢性病（特殊病、大病）报销病种，导致乙肝患者只能住院才能申请报销，而乙肝患者通常不需住院治疗。”重庆人社局在2017年3月将慢性乙肝病种纳入了门诊特殊病病种报销的范围，符合申请条件的申请成功后最高可以报销5000元。

加强人才培养和部门协作

多位专家指出，我国肝炎的治疗率低，但同时存在治疗过度和治疗不规范的问题，例如未使用抗病毒药物，或大量辅助用药。

一位长期从事病毒性肝炎防控的工作人员举例说，在青海省边缘地区，1/3的县医院完成不了患者的救治；在吕梁地区，县医院没有专科医师；在陕西省宁陕县医院，只有一位医生能准确说出治疗原则。“丙肝抗体阳性就收治住院的错误做法，在基层并不鲜见。”

为加快基层人才培养，2012年以来，中国肝炎防治基金会开展了多项培训项目：“凉山州艾滋病合并丙型病毒性肝炎防控项目”组织国内一流专家对县以上的180名肝病医生培训；“晋陕革命老区县医院肝病医生培训学院项目”对110名基层医生培训，并派骨干到省级医院进修；“中国优质肝病医疗资源县域扶持项目”通过地市级的中心医院带动县医院，目前有5家中心辐射20个县医院，未来计划要辐射100家中心医院、500家县医院，至少每家县医院培养一名专科医生。

“要出台政策，对筛查、药品、费用（医保）进行规范管理，提高临床医生的规范诊疗能力。在国家经费和条件有限的情况下，可优先治疗预后好、危害性重的患者，例如肾透析患者、肝纤维化和肝硬化患者，吸毒或者合并艾滋病病毒感染者；再治疗普通患者，逐步推进、拓展到全人群。”中国肝炎防治基金会常务副理事长兼秘书长杨希忠教授还建议，在此基础上，教育、科技、卫生计生等部门要形成联动机制，按照科技计划管理要求，结合“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”“重大新药创制”科技重大专项和“国家自然科学基金”等实施，注重基础性研究和应用型研究数据的收集，重点开展传播机制、流行病学、疫苗研发、检测试剂、创新药物、药物仿制、诊断筛查、防控策略、卫生经济学评价等研究，将产、学、研、用等部门结合起来，积极开展与国际组织、有关国家的合作交流，借鉴吸收国际先进理念和防治经验，扩大国际影响。

文/健康报记者 王潇雨

编辑/张丹