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慢阻肺的管理

慢阻肺的管理

慢阻肺的管理首先要改善患者目前的情况，减少患者症状，改善肺功能，使患者活动能力增加，减少未来急性加重的风险。我们对慢阻肺的治疗包括药物治疗、戒烟、肺康复、疫苗、预防感染、长期氧疗，而药物治疗是其中一个重要环节。

FEV1/FVC＜70%即可诊断为慢阻肺，随着FEV1下降可分为中度，重度和极重度。治疗上，这些患者都要按需使用短效支气管扩张剂，从中度开始就需加用长效支气管扩张剂，这是非常必要的首选方案。再严重时需加入糖皮质激素，极重度患者需进行氧疗，必要时需进行手术治疗。

但此分类方法也有局限性，临床上若患者有慢性咳嗽、呼吸困难等慢阻肺症状时，进行肺功能检查，有一部分患者可诊断为慢阻肺；但也有部分患者FEV1/FVC＞70%，可能是限制性呼吸功能障碍，其肺功能是正常的，这部分患者有慢阻肺的症状，但不能诊断为慢阻肺。

面对这些有慢阻肺症状而肺功能检查不能诊断为慢阻肺的患者，我们就考虑是否有其它诊断方法，首先想到的是CT扫描，近期一项研究（CHEST2015；148:176-184）显示，有一部分患者CT符合慢阻肺，肺功能检查也符合慢阻肺，但无慢阻肺临床症状；有些患者CT符合慢阻肺，但肺功能检查并不符合慢阻肺，这类患者中有41%的患者有慢阻肺的临床表现。

因此，对于肺功能检查符合慢阻肺但无慢阻肺临床症状，以及肺功能检查无慢阻肺但有慢阻肺临床症状的患者而言，从未来来看，有可能需加入CT检查结果进一步确诊患者是否有慢阻肺。

慢阻肺的治疗

虽然目前参考资料很多，但慢阻肺的推荐治疗相对较简单，除戒烟、疫苗等常规治疗外，药物治疗是按需使用短效支气管扩张剂，当呼吸困难加重时，需加入长效支气管扩张剂，比如LAMA作为首选治疗选择。当然还有其它一些长效药物，如LABA和吸入性ICS。为何推荐LAMA作为首选？

目前主要文献杂志，比较LAMA和LABA治疗慢阻肺急性加重的效果，LAMA治疗无论轻度、中度和重度的慢阻肺急性加重的效果均优于LABA。一项研究显示，噻托溴铵较茚达特罗使慢阻肺急性加重减少了20%左右。

在治疗疾病时经常需要合并药物进行治疗，慢阻肺治疗领域的众多研究结果显示，LAMA和LABA联合治疗可更加改善慢阻肺急性加重。Wedzicha JA等研究噻托溴铵和茚达特罗联合应用治疗慢阻肺急性加重，研究结果显示， 轻度、中度患者并不能从联合治疗中获益，而极重度肺患者可以从中获益。这就是为什么在慢阻肺推荐治疗中，LAMA是治疗首选，而非LAMA LABA。

还有一种联合治疗是LABA ICS。研究显示，噻托溴铵 沙美特罗/氟替卡松对比单独使用噻托溴铵治疗慢阻肺急性加重无显著差异，三药联合并不能减轻慢阻肺急性加重。这就是为何LAMA作为治疗慢阻肺的首选，而未推荐LAMA LABA或LAMA LABA ICS。吸入激素在临床上有一定的作用，但对于那些使用三药联合治疗的患者，是否真的需要使用ICS或者将ICS从治疗方案中去除呢？Magnussen H等的研究显示，将ICS从患者治疗方案中撤除，患者急性加重程度并未增加。

慢阻肺不是一种单一的疾病，它同时影响肺外多种器官，当慢阻肺急性加重时，同时需治疗肺外器官的功能异常，比如说他汀类药物，ACEI类药物，利尿剂等等，同时使用可改善患者症状。

谈到未来的治疗，目前来讲，尚无新的更好的药物在研发，未来一段时间内可能没有新药出现。如何利用好目前的药物是当前慢阻肺治疗的重点。

慢阻肺分不同的表型，非常重要的一种表型是慢阻肺合并心功能不全，2014发表于《新英格兰医学》杂志上的一篇文章指出，治疗慢阻肺合并心功能不全的药物（LCZ696）已经被FDA批准，一方面可以改善患者心功能情况，同时也可改善患者的慢阻肺症状。这个药物有两方面作用。一方面可以阻止利钠肽的降解，使利钠肽增高，促进血管扩张；另外可以阻止血管紧张素Ⅱ和受体的结合。EMT受体不仅存在于心脏，同时存在于支气管中，所以这种药物不仅对心功能不全的患者有一定获益，也可能对慢阻肺患者有一定获益。

慢阻肺还有一个表型是嗜酸性粒细胞阻塞性肺疾病，患者痰中嗜酸性粒细胞增高或是肺内酸性粒细胞增高。约有30%的慢阻肺患者合并哮喘，这部分病人有哮喘症状，同时有嗜酸性粒细胞增高，这部分患者倾向于使用治疗哮喘的药物。血液中嗜酸性粒细胞显著增高似乎与慢阻肺吸入ICS和LAMA应答有效性相关。噻托溴铵对慢阻肺治疗有效，新研究显示，其对哮喘的治疗也有效。我们猜测其对哮喘合并慢阻肺重叠综合征的患者更加有益。

慢阻肺还有一种表型是慢阻肺合并支气管扩张重叠综合征，在慢阻肺患者中约有20-30%的患者合并支气管扩张。慢阻肺合并哮喘以及合并支气管扩张患者的急性加重的治疗与慢阻肺急性加重的治疗非常相似，也需要用支气管扩张剂进行治疗。

总结

首先，慢阻肺是一种复杂的疾病，肺脏是主要的受累器官，但还需考虑身体其它受累器官。

其次，当一个病人出现慢阻肺急性加重时，希望大家不要把它简单的写为慢阻肺急性加重，因为只有在CT可见明显感染时，我们才能说是感染引起的慢阻肺急性加重，其它情况如心功能不全等均可导致慢阻肺症状加重，所以不应该仅仅将症状定义为慢阻肺的急性加重，而是从患者整体情况来看的症状加重。

第三，是治疗方面，首先是肺脏的治疗，肺脏的治疗比较简单，LAMA药物占首要地位，若患者病情加重，可对患者进行联合治疗，同时需注意治疗肺外疾病。

最后，在我们等待新药出现的时候，我们应把慢阻肺的治疗放在其分型上，一部分合并心功能不全，一部分合并嗜酸性粒细胞增高，一部分合并支气管扩张，对其分型进行恰当治疗。

演讲结束后，与会人员进行了热烈讨论，小编摘录了部分问题回答。

问：对ACOS（慢阻肺合并哮喘综合征）患者，如果用ICS LAMA可控制，可否用LABA ICS？

Leonardo Fabbri教授：对慢阻肺合并哮喘的患者，使用ICS是非常重要的，若只是用支气管扩张剂，可能不会取得较好的疗效。ACOS病人一定要用ISC，LAMA和LABA两者均可使用，但目前好像还没有LAMA ICS的合剂。

问：对于LAMA LABA合剂如何看待，用在慢阻肺ABCD哪类患者合适？

Leonardo Fabbri教授：LAMA LABA合剂最重要的适宜患者是B组患者，这组患者未来的风险不大但症状较多，使用LAMA LABA可减少患者的症状，带给患者更多受益。