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慢性肾功能衰竭的临床检验诊断

  【一般检验项目】 

        1．尿常规 

        (1)测定方法：干化学分析及尿沉渣镜检。 

        (2)标本：以晨尿为佳。 

        (3)参考值：pH4．5～8.0；尿蛋白阴性；亚硝酸盐阴性；白细胞0～5／HP；红细胞0～3／HP。比重(SG)：1．003～1．030。 

        (4)临床诊断价值和评价：尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红细胞、白细胞或管型，也可以改变不明显。尿蛋白多在“ ～ ”之间．尿比重多在1．018以下，尿毒症时固定在1010～1．012之间，夜间尿量多于日间尿量。尿沉渣检查，可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型，也可有蜡样管型。 

        2．24h尿蛋白定量 

        (1)测定方法：双缩脲法、染料结合法。 

        (2)标本采集和要求：24h尿液。 

        (3)参考值：≤150mg/24h,尿液中蛋白质含量超过l50mg／24h的，称为蛋白尿。 

        (4)临床诊断价值和评价：在初级诊疗过程中无需收集24h尿液进行尿蛋白定量，大多数情况用尿试纸条检测蛋白尿，如果试纸检测为阳性结果(1 或更强)，就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白／肌酐或清蛋白／肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。尿蛋白／肌酐比值>45mg／mmol或清蛋白／肌酐比值>30mg／mmol时，考虑尿蛋白阳性。对尿蛋白阳性的患者，应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。有2次以上尿蛋白阳性的患者(最好间隔1～2周复查)应诊断为持续蛋白尿。慢性肾脏病患者检测蛋白尿应使用定量的方法。K／DOQI关于尿蛋白评价指南： 

        1)适用于成人和儿童的指南：①大多数情况下，任意尿可用于发现和监测成人或儿童蛋白尿。②通常不需要收集24h尿或夜间尿用于发现和监测成人或儿童蛋白尿。③最好检查第一次晨尿，任意尿也可以用于检查。④大多数情况用尿试纸条检测蛋白尿。⑤如患者尿试纸检查蛋白阳性(1 以上)，应在3个月内用定量的方法确定是否有蛋白尿(尿蛋白／尿肌酐，尿清蛋白／尿肌酐)。⑥一到两周内，患者两次或两次以上定量阳性,应被诊断为持续性蛋白尿。⑦慢性肾脏病患者检测蛋白尿应使用定量的方法。 

        2)适用于成人的特殊指南：①对有慢性肾脏病高危因素的成人进行筛查，应检测任意尿的清蛋白，包括：清蛋白特异的试纸，计算清蛋白／肌酐。②对于慢性肾脏病的成人进行尿蛋白的监测，应用任意尿样中的蛋白／肌酐，清蛋白／肌酐，如清蛋白／肌酐较高(>500～1000mg／g)，可应用总蛋白／肌酐。 

        3．尿渗透压 

        (1)测定方法：冰点下降法。 

        (2)参考值：600～1000mOsm／(kg?H20)。 

        (3)临床诊断价值和评价： 

        l)尿渗透压增高：高热、脱水等所致肾前性少尿，葡萄糖尿等。 

        2)尿渗透压降低：可见肾小管及问质的损伤如急、慢性肾衰竭等，尿崩症，慢性肾功能衰竭患者常因肾小管功能损害出现低比重及低渗透压尿。 

        4．血常规 

        (1)测定方法：采用自动血液分析仪分析，采血2ml后应立即将血液标本注入含EDTA-K2的抗凝剂试管中，并充分混匀。 

        (2)标本：全血。 

        (3)参考值：正常成人白细胞总数(4．0～10．0?109／L；红细胞总数(3.5～5.5)?1012／L；血红蛋白110～160g／L；血小板计数(100～300)?109／L。 

        (4)临床诊断价值和评价：血红蛋白一般在80g/L以下或40～60g／L，终末期可降至20～30g／L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；白细胞正常，血小板正常或降低，但功能下降。 

        5．血肾功能 

        (1)测定方法：酶偶联连续监测法和脲酶波氏法(尿素氮)，肌酐Jaffe反应法或酶偶联速率法。 

        (2)标本：血清或血浆。 

        (3)参考值；血尿素氮2．86～8．20mmol／L(以尿素计);血肌酐男性44～103μmol／L，女性70～106μmol／LJaffe反应法。 

        (4)临床诊断价值和评价：尿素氮、肌酐增高。尿素氮水平受多种因素影响，特别是与摄人蛋白量有关，不能单独作为衡量肾功能损害轻重的指标。血肌酐水平一般比较稳定，老年人、肌肉减少的患者，其水平偏低，应结合临床估计。 

        6.血电解质 

        (1)测定方法：离子选择性电极法(钾、钠、氯)，偶氮胂Ⅲ络合比色法(总钙)，Calmagite比色法(镁)，磷钼酸紫外法(磷)。 

        (2)标本：血清。 

        (3)参考值：钾3．50～5．30mmol／L；钠136．0～145．0mmol／L；氯96．0～106．0mmol／L；总钙2．08～2．60mmol／L(成人)，2．23～2．80mmol／L(儿童)；磷0．96～1．62mmol／L(成人)，145～2．10mmol／L(儿童)。 

        (4)临床诊断价值和评价：血钙<2．0mmol／L，血磷>1．7mmol／L。 

        7．总蛋白和清蛋白测定 

        (1)测定方法：双缩脲法(总蛋白)，溴甲酚绿法(清蛋白)。 

        (2)标本：血清。 

        (3)参考值：总蛋白60～80g／L，清蛋白40～55g／L(成人)。 

        (4)临床诊断价值和评价：血浆蛋白可正常或降低，总蛋白<62g／L，清蛋白<30g／L。 

        8．血气分析 

        (1)测定方法：参比电极法。 

        (2)标本：肝素抗凝动脉血2ml。 

        (3)参考值：酸碱度(pH)：7．35～7．45；二氧化碳分压(PCO2)：4．65～5.98kPa；氧分压(PO2)：10．6～13．3kPa(成人随年龄增长而减低)；血氧饱和度(SatO2)：95％～99％；血氧含量(CO2)：6．7～9．8mmol／L；血红蛋白50％氧饱和时的氧分压(PSO)：4.32～3．86kPa；二氧化碳总量(TCO2)：23～27mmol／L；实际碳酸氢根(AB)；21．4～27．3mmol／L和标准碳酸氢根(SB)：21.3～24．8mmol／L，缓冲碱(BB)：42～54mmol／L，剩余碱(BE)：-3～ 3mmol／L；阴离子间隙(AG)：8．0～16．0mmol／L；血浆渗透压：280．0～320．0mOsm／(Kg?H2O)。 

        (4)临床诊断价值和评价：晚期常有pH值下降、AB、SB及BE均降低，PCO2呈代偿性降低。 

        9.其他指标(尿毒症并发症检测) 

        慢性肾衰发展到尿毒症时，其并发症检测指标发生变化，PTH升高、血脂异常、出凝血延长、血尿酸增高、糖耐量减退等。在肾功能衰竭时，许多蛋白质代谢产物不能由肾脏排出而蓄积在体内，可引起中毒症状，这类物质称为尿毒症的毒性物质。除毒性物质作用外．尿毒症患者的症状可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。尿毒症患者常有糖耐量降低，可能与患者血中存在胰岛素拮抗物，使外周组织对胰岛索反应降低有关。尿毒症患者食欲低下和饮食限制，同时毒性物质使肝脏蛋白合成减少而分解增加，造成低清蛋白血症。患者常有高脂血症，主要是血清甘油三酯增高，这是由于胰岛素拮抗物质使肝合成甘油三酯增加，也可能与脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有关。尿毒症患者肤色较黑，有弥漫性黑色素沉着，皮肤上可有尿素结晶，称为尿素霜。此外，患者常感皮肤瘙痒，可能与氮质代谢产物刺激皮肤或甲状旁腺激素分泌增加有关。尿毒症时出现的许多症状和体征均与PTH含量增加密切相关。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：①PTH可引起肾性骨营养不良；②PTH增多可引起皮肤瘙痒；③PTH增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生；④血浆PTH持久异常增高，可引起周嗣神经和中枢神经系统的损害；⑤PTH可增加蛋白质的分解，使含氮物质在血内大量蓄积；⑥PTH可引起高脂血症与贫血。 

　　

        【特殊检验项目】 

        1．肾小球滤过率(GFR) 

        (1)测定方法：记下受试者虹肌酐、年龄、体重、性别、种族{用全自动生化分析仪的酶法检测受试者血肌酐。 

        (2)标本采集和要求：血清。 

        (3)参考值：51～70ml／(min 1.73m2)为轻度损害；30～50ml／(min 1.73m2)为中度损害；小于30ml／(min 1.73m2)为重度损害；10～20ml／(min 1.73m2)为早期肾功能衰竭；5～10ml／(min 1.73m2)为晚期肾功能衰竭；<5ml／(min 1.73m2)为终末期肾功能衰竭。作为临床治疗的参考：<30～40ml／(min 1.73m2)应限制蛋白质摄人；≤30ml／(min 1.73m2)时噻嗪类利尿剂常无效；≤10ml／(min 1.73m2)时则应进行人工透析治疗。 

        (4)临床诊断价值和评价；肾小球滤过率(GFR)是直接反映肾脏滤过功能、确诊CRF分期的主要依据，自20世纪80年代以来，同位素法被公认为检测GFR的金标准，但其放射性污染、价格、设备等因素很大程度限制了临床使用范围。目前血清肌酐(Scr)仍是应用最广泛的肾功能检测指标，但灵敏度较低。血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标。用收集尿液(4h，24h)的方法测定GFR不方便，易出现标本收集误差，不比通过预测方程估算准确性好，但能为我们提供以下信息：①估计特殊饮食者的GFR(例如：素食，补充肌酸等)，或特殊肌肉容量者的GFR(例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等)；②评估饮食和营养状态；③判定是否需要开始透析治疗。目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR(eGFR)。这些公式计算中参考了受试者血肌酐、年龄、体重、性别、种旗等因素。MDRD方程：GFR=186?(Scr)-1.54年龄-0.203?(0.742，女性)?(1．210，非裔美国人)；Cockcroft-Cault方程：肌酐清除率(min 1.73m2)=(140-年龄)?体重(0．85，女性)／(72?Scr)，用1.73m2体表面积标准化。 

        2．清蛋白／肌酐 

        (1)测定方法：采用放射免疫测定法或散射免疫比浊法测定尿清蛋白，Jaffe反应法或酶偶联速率法测定肌酐。 

        (2)标本：随机尿。 

        (3)参考值:<30mg／mmol。 

        (4)临床诊断价值和评价：在初级诊疗过程中无需收集24h尿液进行尿蛋白定量。如果试纸检测为阳性结果(1 或更强)，就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白／肌酐或清蛋白／肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。尿蛋白／肌酐比值>45mg／mmol或清蛋白／肌酐比值>30mg／mmol时，考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者，应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。1～2周内有2次以上蛋白尿阳性的患者应诊断为持续蛋白尿。对慢性肾病患者，有明显蛋白尿的患者(尿蛋白，肌酐>100mg／mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白／肌酐比值为45～100mg／mmol)且同时出现血尿的患者，也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿但没有或有少量蛋白尿患者不需行肾活检，但是应怀疑其有慢性肾病。①对有慢性肾脏病高危因素的成人进行筛查，应检测任意尿的清蛋白，包括：清蛋白特异的试纸，计算清蛋白／肌酐。②对于慢性肾脏病的成人进行尿蛋白的监测，应用任意尿样中的蛋白／肌酐。清蛋白／肌酐；如清蛋白／肌酐较高(>500～1000mg／g)，可应用总蛋白／肌酐。 

        3．胱抑素C 

        (1)测定方法：乳胶增强散射免疫比浊法。 

        (2)标本采集和要求：血清。 

        (3)参考值：0．6～1．2mg,／L(1～50岁)，0．6～1．55mg／L(>50岁)。 

        (4)临床诊断价值和评价：胱抑素C(也称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C)是一种由120个氨基酸组成、分子量为13kD、非糖基化的小分子碱性蛋白，血浆中带正电荷。人的胱抑素C基因片段位于20号染色体上，其基因序列在大多数组织中能稳定表达，无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素C，且生成速度稳定、不受炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。 

        血清胱抑索C是一个比较接近理想的反映肾小球滤过功能的内源性标志物，而肾小球滤过率(GFR)是反映肾功能的一项重要指标。巳知理想的可作为GFR的标志物应具有如下性质:①不与血浆蛋白结合，能从肾小球自由滤过；②不被肾小管重吸收或分泌；③肾脏是唯一的排泄器官；④内源性标志物从组织释放人血流的速率恒定，外源性物质则不在体内代谢转化、无毒性。胱抑索C可经肾小球自由滤过，在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，不再重返血流，也不被肾小管上皮细胞分泌，肾脏是唯一清除循环中胱抑索C的器官，机体产生胱抑索C速率也相当恒定。研究资料已表明，胱抑素C是较血清肌酐有更高的敏感性和特异性，较为理想的反映GFR的内源性标志物。 

        血清胱抑素C与血清肌酐相比，不受性别和肌肉组织的影响。50岁以下个体，当GFR下降到80ml／(min?1.73m2)以下，血清胱抑素C即有显著升高。胱抑素C对鉴别正常GFR比肌酐有更高的临床特异性。也有研究者建议用血清胱抑素C代替肌酐清除率作为癌症患者化疗前的筛选试验，并用于GFR下降患者化疗药物剂量的调整。血清胱抑素C对评价可能有肾毒性的药物对治疗者GFR的影响，对Ⅱ型糖尿病患者早期肾功能受损的检测效果，对及时、准确反映移植肾功能均比血清肌酐更敏感可靠。