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小儿惊厥如何规范处理？

       惊厥是小儿时期常见的急症，是指全身或局部肌群突然发生的不随意收缩和抽动，常伴或不伴有意识障碍，俗称抽风、惊风，以＜3岁的婴幼儿多见。惊厥是由于各种刺激引起神经细胞异常放电所致，婴幼儿时期由于大脑皮质功能发育不完善更易发生惊厥。

      惊厥是癫痫患者的基本临床表现，但类似的临床发作同样可多次地出现在许多非癫痫患儿，如高热惊厥、颅内感染、颅脑损伤、代谢异常或中毒等急性疾病过程中均可出现惊厥症状。在这种情况下，惊厥仅是急性病患者的临床症状，随急性病的好转而消失，由于不具备癫痫患者长期慢性和反复发作的基本特征，因而不能诊断为癫痫。

      临床医生接诊到惊厥患儿，首先要进行控制惊厥、抢救生命的急救处理，同时要寻找病因、明确诊断，进而达到维持生命、治愈患儿的目的。

诊断

　　识别惊厥症状

　　临床医生应首先根据临床表现作出惊厥的症状诊断，及时进行急救处理。再依据患儿的病史、体征及必要的辅助检查，力求早期作出病因诊断，针对病因治疗。最终的明确诊断是在综合鉴别患儿的发病年龄、季节和病因的基础上确定的。

临床表现

       小儿惊厥多起病急骤，典型表现为突然意识丧失，头向后仰，面色苍白或青紫，眼球固定、上翻或斜视，呼吸急促或不规律，口吐白沫，牙关紧闭，面、四肢局部或全身肌群呈阵发性或强直性收缩与抽动。严重者呈角弓反张状，可伴呼吸暂停、大小便失禁等。惊厥发作持续数秒、数分或更长时间。惊厥后转入嗜睡或昏迷状态，少数患儿(如低钙血症)惊厥时和惊厥后意识清楚。

　　小婴儿惊厥常是面部或肢体局部的抽搐，表现眼角、口角抽动，单个、一侧或两侧肢体单独或交替抽动；新生儿表现更不典型，常出现呼吸暂停或不规则、阵发性青紫或苍白、两眼凝视、四肢抖动等。

　　提示：如果惊厥持续>30 min，或惊厥连续多次发作、发作间期意识不能恢复正常者称惊厥持续状态。由于惊厥持续时间长，机体代谢增加，氧及能量供给减少，可引起高热、缺氧性脑损伤，往往因脑水肿、呼吸衰竭而危及生命，或遗留严重后遗症。因此，应予以高度重视。

　　结合病史及检查结果明确诊断

　　询问病史

　　询问惊厥发生的诱因、发作形式、伴随症状、有无既往发作史等可协助病因诊断。惊厥前发热者多为颅内、外感染性疾病，无热惊厥多为代谢紊乱、癫痫、中毒、颅脑外伤等。急性颅内感染性疾病起病急，惊厥持续时间长、发作频繁；高热惊厥发作急，但持续时间短、发作次数少；低钙惊厥多无先兆，突然发作，间歇期患儿一般情况如常；低血糖性惊厥多有先兆，惊厥后虚弱。恒定的局限性发作常见于颅内的局限性病灶或占位性病变。

　　观察体征

　　惊厥发作时主要观察抽搐的具体表现及生命体征；惊厥发作后进行全面体格检查，重点查生命体征、神志、瞳孔、颅内压增高征、脑膜刺激征及神经系统定位体征等，观察有无特殊面容、异常毛发分布、皮肤异常色素斑、肢体关节畸形等。惊厥发作后持续昏迷或伴神经系统体征，提示中枢神经系统疾病。特殊的点头弯腰样惊厥发作伴智力低下，是婴儿痉挛症的特征。

　　辅助检查

　　有针对性地选择血、尿、便一般检查，血液生化(钙、磷、镁、钾、钠、氯、糖)及必要的特殊检查。疑颅内感染、出血等疾病者，惊厥停止后进行脑脊液检查，脑电图检查有助于癫痫的诊断和分型，B超、CT及核磁共振可显示脑部有无器质性病变。

　　病因判断

　　①感染性疾病：包括颅内感染(如各种脑炎、脑膜炎等)和颅外感染(如热性惊厥、中毒性脑病、新生儿破伤风等)。

　　②非感染性疾病：包括颅内疾病(如原发性癫痫、颅脑损伤等)和颅外疾病(如低钙、低镁血症等代谢紊乱，维生素B1、B6缺乏症或依赖症等)。

　　不同年龄期惊厥发生的原因差异

　　新生儿多见缺血缺氧性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、低钙血症、低血糖、先天性脑发育畸形、破伤风和高胆红素脑病等；婴幼儿多见高热惊厥、化脓性脑膜炎、低钙血症、婴儿痉挛症等；学龄前及学龄儿童多见癫痫、颅内感染、中毒性脑病、接触有毒物质中毒等。

　　不同季节惊厥的原因也不尽相同

　　发生于冬春季的伴发热的惊厥多见于呼吸道感染引起的高热惊厥、中毒性脑病、流行性脑脊髓膜炎等，不伴发热惊厥多见于低钙血症、一氧化碳中毒；夏秋季的伴发热惊厥多见于中毒性细菌性痢疾、流行性乙型脑炎，不伴发热惊厥多见于低血糖等。

救治　

　　一般治疗与护理

　　置患儿于平卧位，头后仰偏向一侧，松解衣领，保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、喉部分泌物，防止吸入、窒息。保持安静，避免呼叫、拍打、搬动等不必要的刺激，减轻发作。加强看护，防止坠床、碰击损伤，牙关紧闭者应用开口器，防止舌咬伤等。惊厥持续时间长、缺氧症状明显者，及时供氧。

　　及时控制惊厥，避免脑损伤

　　临床医生在根据患儿的临床表现作出惊厥的症状诊断后，须立即进行急救处理以控制惊厥，避免脑损伤或遗留严重后遗症。

　　药物止惊

　　针刺2—3 min之内不能止惊者应用药物止惊。选用的药物及具体给药方法如下。

　　地西泮

　　地西泮又称安定，作用快、作用持续时间短，是控制惊厥的首选药物。剂量为每次0.25—0.5 mg/kg(最大量10 mg)，静脉注射，速度为1—2 mg/min；必要时15—20 min后重复1次，24 h内可重复应用2—4次。应密切观察呼吸、心率和血压变化。

　　苯巴比妥钠

　　苯巴比妥钠肌内注射吸收缓慢，但作用维持时间长，适用于地西泮首次控制后、频繁发作的惊厥。剂量每次8—10 mg/kg，肌内注射，必要时4 h后重复应用1次。

　　10%水合氯醛

　　每次0.5—0.6 mL/kg，胃管给药，或稀释为5%的溶液保留灌肠。

　　苯妥英钠

　　适用于惊厥持续状态、地西泮治疗无效者。首次剂量10 mg/kg，溶于生理盐水，以0.5—1.0 mg/(kg?min)的速度缓慢静脉注射，同时监测血压和心电图。如惊厥未能控制，15 min后再用5 mg/kg，必要时15 min后重复5 mg/kg，全日总量25 mg/kg，24 h后给予维持量5 mg/(kg?d)。

　　病因及对症治疗

　　抗生素控制感染，物理或药物降温，纠正低血糖、电解质代谢紊乱，静脉注射维生素B6，抗癫痫，降低颅内压等。

　　高热惊厥的临床表现及防治

　　高热惊厥的发作与发热性疾病中体温骤然升高有关。由于有明显的诱发原因，国际抗癫痫联盟新近不主张把高热惊厥诊断为癫痫。高热惊厥在儿童期患病率为3%—4%，首次发作年龄在出生后0.5—3岁，平均18—22个月。男孩稍多于女孩。绝大多数5岁后不再发作。

　　临床特征

　　高热惊厥发生在热性疾病初期，体温骤然升高(大多39℃)时，＞70%与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，但不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。

　　单纯性高热惊厥(又称典型高热惊厥)多数呈全身性强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至数十分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有1次发作，个别有2次发作。约50%的患儿会在今后患发热疾病时再次或多次发作，大多数(3/4)的再次发作发生在首次发作后1年内。

　　少数高热惊厥呈不典型经过，称复杂性高热惊厥。其主要特征包括以下几个方面：①一次惊厥发作持续时间＞15 min；②24 h内反复发作≥2次；③局灶性发作；④反复频繁发作，累计发作总数＞5次。

　　单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥的区别

　　由于单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥的防治措施有所不同，因此应掌握两者的主要区别。见表1。

　　高热惊厥的防治

　　对于单纯性高热惊厥，仅针对原发病处理，包括退热药物和其他物理降温措施即可。但对有复发倾向者，可于发热病开始即使用地西泮1 mg/(kg?d)，每天分3次口服，连服2——3 d，或直到本次原发病体温恢复正常为止。对复杂性高热惊厥或总发作次数已＞5次者，若以安定临时口服未能阻止新的发作，可长期口服丙戊酸或苯巴比妥钠，其他传统抗癫痫药对单纯性高热惊厥发作的预防作用较差。

知识链接

　　高热惊厥患儿发生癫痫的危险性增加

　　若干因素使高热惊厥患儿发生癫痫的危险性增加，称为癫痫危险因素，主要包括：

　　①复杂性高热惊厥；

　　②直系亲属有癫痫病史；

　　③首次高热惊厥前已有神经系统发育延迟或异常体征。

　　具有其中2——3 个危险因素者，7 岁时癫痫发生率平均 ＞9%，而无危险因素的高热惊厥＜1%。脑电图在癫痫危险性的预测上价值尚无 定论，故对单纯性高热惊厥，一般无需做脑电图检查。但对复杂性高热惊厥患 儿，若脑电图中新出现痫性波发放，则可能提示癫痫发生的危险性。