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淋巴瘤的诊断与治疗科普

淋巴瘤的诊断与治疗科普

2018-01-11 中山大学附属第一医院 肿瘤科 李鹤平教授

（一）发病特点

    淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结和（或）结外部分淋巴组织的恶性肿瘤。目前国际上统一分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤两大类。淋巴瘤在我国并不少见。在常见恶性肿瘤中占第9位（男性）和第11位（女性）。本病的死亡率为1.16/10万。

我国淋巴瘤的特点，概括起来有以下五点：①沿海地区和中部发病和死亡率高于内地，较发达地区高于经济不发达的地区；②发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而且与日本相似呈单峰；③霍奇金淋巴瘤所占比例低于欧美国家；④在NHL中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数；⑤近十年的资料表明，我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家，其中以淋巴母细胞型淋巴瘤/白血病和原发于咽淋巴环伴有消化道受侵的病例较多。

     （二）病因

1.病毒  人类淋巴瘤最早证明的是伯基特淋巴瘤与EB病毒有关。目前认为本病是非洲儿童在婴幼儿期重度和持续EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，导致B淋巴细胞恶性增殖的后果。在霍奇金淋巴瘤患者中EB病毒感染也较常见。近年来另一重要发现是成人T细胞淋巴瘤的病毒病因。至今，已在近十名T细胞淋巴瘤患者的肿瘤标本中分离到这种病毒，被认为是一种高度特异性的病毒。病毒引起淋巴瘤的详细机制尚不完全清楚。

2.免疫抑制  淋巴瘤的发生与免疫抑制密切相关。因器官移植需长期服药抑制免疫机制的病人，淋巴瘤的发生率明显高于一般人群，而且原发于结外的较多。另一个受到广泛注意的事实是很多原发性免疫缺损及获得性免疫缺损（AIDS）患者也易发生淋巴瘤和其他肿瘤。

3.细菌感染  近年有报道胃幽门螺杆菌（HP）不但可导致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高发。有的病人经抗生素治疗后淋巴瘤可缩小。

4.环境因素  临床上接受放射及化学治疗的霍奇金淋巴瘤病人发生第二个原发癌的明显增多，特别是大细胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。

5.其他 某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调、Chediak-Hig综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。其他长期服用免疫抑制剂的所谓“免疫炎性”疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等亦可并发恶性淋巴瘤。

（三）临床特点

临床表现

1.局部表现  

（1）淋巴结肿大：较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现。淋巴结可从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可互相融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。

（2）纵隔：纵隔也是好发部位之一。多数患者在初期常无明显症状，主要表现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现。

（3）肝与脾：原发性肝恶性淋巴瘤少见，继发侵犯肝脏的并不少见，部分病例可以肝脾肿大为首发症状。发生于脾的恶性淋巴瘤预后较好，有肝受侵的预后不佳，比有全身症状的还差。

（4）结外器官：在罕见的情况下霍奇金淋巴瘤亦可有结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等的浸润。

2.全身表现

（1）全身症状：约10%的患者可以发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状为最早出现的临床表现。

（2）皮肤病变：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现，发生率约13%～53%。常见的为糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身疱疹样皮炎、色素沉着及剥脱样皮炎。晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。

（3）贫血：恶性淋巴瘤患者约10%～20%在就诊时即有贫血，甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者更常出现贫血。

（4）神经系统表现：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现，如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等。

（5）免疫功能低下：由于HD患者，特别是晚期病人，免疫状况低下，可发生神经系统感染，如新型隐球菌等，也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿。恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴发脑出血。

3.辅助检查

（1）病理活检：病理诊断是确诊淋巴瘤的唯一手段。

（2）CT、MRI、超声、PET-CT等检查：对发现全身各部位病灶尤其是纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

 (四)治疗原则

目前，恶性淋巴瘤的主要治疗方法是化学药物治疗（化疗）�靶向药物治疗和放射治疗。对于胃肠道或其他器官的单个或局限性病变，外科手术也是一种诊治的主要方法。一些难治性病例，可采用造血干细胞移植。

1.化学药物治疗（化疗）�靶向药物治疗  化学药物治疗（化疗）�靶向药物治疗是恶性淋巴瘤的最重要治疗方法。临床上根据患者的机体状况、免疫功能、临床分期、肿瘤病变的发生部位、有无巨大肿块及肿瘤的发展快慢等因素采用单药化疗或联合化疗。一般情况下，最常采用联合化疗�靶向药物治疗，即几种化疗药物�靶向药物治疗组成的治疗方案，主要目的是根据药物的作用机制和毒性等方面的不同达到提高治疗效果，不增加毒性的作用。

2.放射治疗  放射治疗是治疗恶性淋巴瘤的主要方法之一。如早期霍奇金病和低度恶性非霍奇金淋巴瘤的根治性放疗效果相当满意，即便晚期病例，对巨块型或化疗后残存病变，放疗也有重要意义。

3.手术治疗  无论从患者能够接受的程度和远期结果来看，在恶性淋巴瘤的治疗中放疗和化疗都占比较重要的地位，但外科治疗仍有一定的适应症，特别是消化道和胸内的淋巴瘤。其他结外恶性淋巴瘤如骨、脑、脊髓、乳腺等在必要和可能时，亦可行外科治疗。

4.造血干细胞移植治疗  造血干细胞移植是当今针对恶性血液病最有可能治愈的一种方法。多数淋巴系统肿瘤对化疗、放疗较为敏感，且其疗效与应用化疗、放疗的剂量密切相关，因此大剂量杀灭肿瘤细胞后利用自体干细胞营救，可重建患者正常造血及免疫功能，达到治疗的目的。