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肿瘤患者的营养支持治疗

肿瘤患者的营养支持治疗

 

2018-01-11 中山大学附属第一医院 肿瘤科 李鹤平教授

一、肿瘤患者的营养现状

恶性肿瘤俗称癌症，已经是目前全民的一种多发病与常见病。据中国肿瘤登记中心2015年报，2012年新发癌症患者337万，比上年新增28万。平均每6秒就有1人被确诊为癌症。由于肿瘤本身以及抗肿瘤治疗，加上进食不足，肿瘤患者普遍存在营养不良状况。据统计，40-80%肿瘤患者存在营养不良，有20%的患者是直接死于营养不良。（消化道肿瘤患者营养不良率更高！）

《中国肿瘤临床》（2013）：肿瘤患者住院前营养不良发生率为39.7%，出院患者营养不良发生率更高，为45.19%。

 

二、肿瘤患者营养干预的重要性

1、肿瘤患者营养不良的危害

 体重下降

 生存质量下降

 机体免疫力下降

 并发症风险增加

 放化疗及手术耐受性降低

 疗程中断率上升（放化疗间歇期延长）

 治疗效果下降

 住院天数增加

 医疗费用增加

 生存时间缩短

2、加强营养治疗就是延长生命！

良好的营养状况是肿瘤患者治疗的先决条件，如果营养状况不好，就会影响治疗效果或延误治疗流程。如围手术期营养缺乏会使病人对手术耐受性下降，术后伤口愈合减慢；对于正在接受放化疗的病人来说，营养缺乏会降低放化疗的耐受程度和敏感度，影响中性粒细胞的水平，放化疗对人体内正常细胞也是杀伤性极强的，比如很多病人会出现呕吐、脱发、眩晕、无力、口腔溃疡等症状，很多人做了一两次放化疗后，不敢再尝试，除了药物的作用外，

大部分人无法继续治疗都是因为营养不良造成的，降低了抗肿瘤治疗的效果。营养缺乏还会使免疫力降低，增加感染风险；虚弱的状态会降低生活质量；使生存时间缩短。所以，补充搭配合理的营养补充剂是当务之急。营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用。在手术前营养支持的目的主要是给予患者一定的营养储备，增加患者的手术耐受性，降低手术风险，提高手术的成功率；在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。

3、大量数据证实进行口服营养补充为患者带来临床获益

病人的出院时间能够很全面地反馈病人的整体治疗效果和恢复情况。美国一项纳入4400万成人住院患者的大样本回归分析研究发现，未进行口服营养补充的病人平均住院天数是10.9天，进行口服营养补充的病人平均住院天数是8.6天，可以发现，有进行口服营养补充的患者住院时间减少21%（缩短2.3天），住院费用减少21.6%，出院30天内再次入院率下降了6.7%，由上可见口服饮养补充能为患者带来临床获益。

三、营养状况的判断

国内外多个权威指南,如《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》、《中国肿瘤营养治疗指南》、欧洲临床营养和代谢学会、《恶性肿瘤患者的营养专家共识》，对肿瘤患者营养治疗推荐，口服营养补充（ONS）是胃肠功能正常肿瘤病人营养治疗的首选途径 。

营养状况的判断——主观判断

1. 体重

①BMI≤18.5 直接判定为营养不良 【BMI=体重kg�（身高m�身高m）】

②☆体重变化（最便捷直观容易操作）：

1个月内 体重降低 5% 或者 3个月内 体重降低 10% -存在营养不良风险

注：一个月内体重若丢失＞2%，需警惕

没有刻意减肥见到熟人都说你瘦了，需警惕

2.饮食

食量有没有变化？进食的频率有没有变化? 胃口有没有变化？

注：进食量明显减少者，需警惕。

另外，需要留意大便次数，一般一天2次， 不超过3次。

3.主观感受

是否觉得恶心，腹胀，腹痛，腹泻，便秘，消化不好？

营养状况的判断——营养风险筛查NRS2002

总分≥3 为存在营养不良风险，需要进行营养支持。总分＜3者，每个星期再评估一次。

四、肿瘤病人的日常饮食

1、肿瘤患者的最适宜营养摄入

肿瘤细胞的蛋白质合成及分解皆增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至可抢夺正常组织的蛋白质分解产物，而合成肿瘤本身生长所需要的蛋白质，结果导致机体的严重消耗，需要补充大量的优质的蛋白质以纠正负氮平衡。有些病人术后会服用大量植物性蛋白进行补充，其实这对肿瘤并不是有利的，肿瘤病人应当采用高等级动物蛋白进行补充。 如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。对于肾功能正常患者蛋白质的供给建议：1.5g/（kg�d），对于严重消耗者每日：1.5-2.0g/（kg�d）。例：60kg体重患者，每天需补充60-90g蛋白质（健康人均衡膳食需要蛋白质：50-60g）

肿瘤细胞主要利用碳水化合物供能，肿瘤组织的糖无氧酵解过程增强，即使在氧供应充分时，也以酵解形式获取能量。但是肿瘤细胞缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶，低碳水化合物能够减少肿瘤组织的能量供应。因而，提高脂肪比例，减少碳水化合物比例，既可以满足机体高分解代谢需求，又能避免糖或脂肪对癌细胞影响。患者应适量增加优质脂肪来源，如：鱼油、茶籽油、橄榄油、葵花籽油、玉米油、大豆油等优质油脂的摄入，同时减少猪油、牛油等饱和脂肪酸含量丰富的油脂。

癌细胞的生长最先波及的是患者自身的免疫系统，免疫系统受损则身体抗击病魔的能力就会下降，从而增加发生感染的几率和手术的风险。补充适量免疫营养素将使患者获益。国际公认免疫增强营养素能够提高免疫力，促进伤口愈合，缩短住院时间，尤其是多种免疫增强营养素，如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、谷氨酰胺等。

自然界中存在许多具备抗癌活性成分的蔬菜和水果，如：大蒜、包菜、生姜、胡萝卜、洋葱、番茄、茄子、菜花、土豆、哈密瓜、草莓、橙子等。对于肿瘤患者，可以适当多吃这类蔬菜和水果，摄取活性成分的同时也能获取可溶性和不可溶性的膳食纤维，可以更好的维护肠道健康。

对于状态良好，进食正常的病人，推荐在正常饮食的基础上适当增加优质蛋白质和优质油脂的摄入，减少碳水化合物的摄入。

对于吃不下饭（胃口不好）而胃肠功能正常的患者，国内外权威指南推荐使用口服营养补充（ONS），对于肿瘤患者，建议使用根据肿瘤细胞代谢特征调配的肿瘤专用型通用口服肠内营养制剂。

2、肿瘤饮食的误区——肿瘤能饿死吗？

所谓“饥饿疗法”会造成机体营养不足，影响体内正常细胞的生长和保护作用，使自身免疫力下降，增加感染的风险。因为肿瘤细胞是不正常的细胞，他们异常地快速分裂、生长，并抢夺体内正常细胞的营养，是无论如何都饿不死的。

3、饮食与肿瘤发生的关系——哪类食物尽量少吃或不吃？

第一类：腌制食物：

如咸鱼、咸肉、虾酱、咸蛋、咸菜、腊肠、火腿等

原因：二甲基亚硝酸盐在体内转化为二甲基亚硝酸胺，易致胃、肠、胰等消化道癌症

第二类：烧烤食物:

如烤牛肉、烤鸭、烤羊肉、烤鹅、烤乳猪等

原因：高温烧烤产生氧化物等许多生物活性分解产物，具很多细胞毒性作用，对女性卵巢、乳腺子宫组织有亲和力，易致癌之诱发剂。另外此类食品易导致肥胖，营养过剩，也为致乳癌的高危因素

第三类：熏制食物：

如熏肉、熏肝、熏蛋、熏豆腐干等

原因：这些食物富含苯并芘，易致胃癌、食道癌等

第四类：油炸食物：

如油煎饼、臭豆腐、煎炸芋角、油条、炸薯条等

原因：高温煎炸，易致癌物质，如三四苯丙芘、丙烯酰胺等，与胃癌、大肠癌、乳腺癌、卵巢癌有关

第五类：霉变食物：

如米、麦、玉米、豆、花生等受潮霉变物

原因：霉变食物易产生致癌毒草素——黄曲霉毒素，长期吃易致肝癌及胃肠癌等

第六类：其他食物：

如槟榔、老火汤、高度白酒等

原因：1、槟榔常嚼食会致口腔粘膜下纤维化，是口腔癌的主要原因

2、煲汤时间过长会导致硝酸盐沉积过多而转化为大量亚硝酸盐易致癌

3、高度白酒易损伤食管粘膜，致炎症、溃疡，增生及致食管癌

五、肿瘤患者专用型肠内营养

1、肿瘤患者的肠内营养需求

高能量：肿瘤患者主要是蛋白质-能量缺乏型的营养不良。

高脂肪低碳水化合物：肿瘤细胞缺少利用脂肪的关键酶，不能很好的利用脂肪来供能，而是利用碳水化合物供能。而机体的恶病质大量消耗脂肪和内源性脂肪水解，导致机体主要依靠脂肪供能。

高蛋白：肿瘤通过消耗宿主蛋白组织合成自身蛋白。主要代谢改变是葡萄糖合成率变化，糖异生、糖酵解增加，脂肪动员和氧化加速，蛋白质合成减少。

肿瘤患者通常伴随多种维生素和矿物质缺乏。

2、肿瘤患者专用型肠内全营养配方---以“舒能素”为例

A.高脂肪，高蛋白，高能量，低碳水化合物，针对肿瘤患者营养及能量需求设计；

B.80%乳清蛋白 20%胶原蛋白肽，双重氮源，维持正氮平衡；

C.多种免疫营养素、维生素、矿物质、增强免疫力；

D.严选配方原料，专业肠内营养，为抗肿瘤治疗保驾护航。