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食管癌

食管腺癌起源的热点——贲门炎

事实上，在Barrett医生首次描述Barrett食管的大体形态时，已经提出其病变可能是由位于紧邻食管-胃连接部以下的胃黏膜向近端移行所致。贲门黏膜是介于食管鳞状上皮与胃黏膜之间的非泌酸柱状上皮，它的起源甚至存在已在学术界引起了广泛关注。在新生儿期，贲门黏膜长度不足1mm，生理上其长度随年龄改变，病理上当贲门处受到酸刺激时，其黏膜长度也增长。贲门黏膜可能是因长期炎性反应或损伤因子刺激而形成的异常化生的黏膜上皮。这一假设在随后的研究中得到了证实。研究发现在慢性食管炎进展成Barrett食管和食管腺癌的转基因动物模型（IL-1b）中，标记的胃贲门干细胞和胃祖细胞标志物，同样出现在新形成的Barrett黏膜中。这些数据说明Barrett食管及食管腺癌的发生并不起源于食管鳞状上皮的分化，而是由胃祖细胞向近端移行，产生CLE。ProGERD研究表明仅有贲门处IM而无内镜下Barrett食管诊断依据的黏膜病变具有发展成食管腺癌的风险，需要定期监测。

Robertson等从另一个角度阐明贲门部位的病变可能与食管腺癌的发生有关。该研究将51名志愿者（无GERD症状）分为小腹围、低BMI组和大腹围、高BMI组，结果发现大腹围组的贲门黏膜长度显著延长，而且该组的食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）中酸反流的范围更大。研究者还发现这种不能主观察觉到的酸反流同样会对食管鳞柱交界部产生损伤，病理上表现为腺体异型增生及邻近贲门腺体的扩张，而肥胖对该结果起了关键作用。目前认为肥胖时可通过上调一系列促炎因子和趋化因子而加重局部炎性反应，最终导致髓样细胞的释放。另外，肥胖会致腹内压升高，LES长度缩短，LES压力下降，从而增加反流物暴露于LES的机会，致贲门干细胞扩张及增生，贲门黏膜延长，鳞柱交界区向近端移行。肥胖是食管腺癌发展中的一个重要因素，但研究表明肥胖在食管腺癌发病率升高的因素中只占了6.5%。虽然Robertson等的研究并未评估这些个体的长期癌症风险，但是扩张的贲门腺体，与CLE相似，可能与Barrett食管和食管腺癌的发生有很大关系。如果循证医学证据支持以上观点，那么在以后的内镜评估中，需要给予贲门部位病变更多关注。

因此，目前认为食管黏膜的IM已不再是发生食管腺癌的主要原因。贲门部的慢性炎性反应、贲门干细胞移行及贲门腺体的扩张是食管腺癌的前期病变。“贲门炎”在食管腺癌发病率迅猛增长的作用中可能占了主导地位。虽然典型的反流症状及食管Barrett样上皮是食管腺癌的重要风险因素，但是它们对该病的筛查不具有足够的敏感度。贲门炎及其腺体扩张是否可以作为一种有效的筛查和监测食管腺癌的评估策略，仍需深入研究。若能对食管腺癌的起源认识充分，将有助于预防该病的发生和发展。