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服用阿司匹林抗血栓，如何避免消化道出血？

阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于1899年3月6日。它具有解热镇痛作用外、还具有抗炎抗风湿作用，早期用于治疗感冒发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病等，而现在多用于预防和治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病。但是往往会造成消化道出血等不良反应，今天咱们就聊聊这个抗栓神药。

一、阿司匹林的抗血栓作用

阿司匹林是最早被应用于抗栓治疗的抗血小板药物，具有抗血小板聚集作用，已经被确立为治疗急性心肌梗死、不稳定心绞痛及心肌梗死二期预防的经典用药。近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的基础地位仍无法动摇｡大家都知道，由于动脉粥样硬化斑块破裂，或者某种原因如植入心脏支架、塔桥、消融手术造成的血管内皮的轻微损伤，都会引起血小板聚集和胶原蛋白交联，形成血栓堵塞血管，引发冠心病、心梗、脑中风等动脉粥样硬化性疾病。阿司匹林通过抑制血小板生成 TXA2，抑制血小板的凝聚，从而抑制动脉粥样硬化的进展。

二、阿司匹林导致的消化道不良反应

消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，口服阿司匹林对消化道黏膜有直接剌激作用，可引起上腹部不适、消化不良、厌食、胃痛、恶心、呕吐等症状。长期服用时可引起糜烂性胃炎、溃疡或消化道出血、穿孔。出血症状包括：呕血、黑便等，出现这些症状应立即就医。

三、如何预防消化道出血？

长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。但长期服可导致消化道出血风险增加，因此，如何预防消化道出血应引起人们的重视。

1、避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用。

阿司匹林应避免与以下药物合用，以降低消化道出血的风险。

① 布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDS）；② 华法林等抗凝药；③ 氯吡格雷（波立维）等抗血小板药物；④糖皮质激素；⑤维生素B1（维生素 B1 可促进阿司匹林分解）。

在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物治疗，此时应评估患者胃肠道出血风险，必要时可将药物剂量调整到最低有效剂量并采取预防性服用抑酸药物措施。

2、预防性服用抑酸药物。为预防阿司匹林所致的胃肠出血并发症，可预防性服用抑酸药物如质子泵抑制剂与或 H2 受体拮抗剂（即拉唑类及替丁类抑酸药），质子泵抑制剂是预防阿司匹林相关消化道损伤首选的药物，疗效优于 H2 受体拮抗剂｡后者对不能使用质子泵抑制剂的患者可考虑应用｡

3、选用合适的阿司匹林剂型。目前在临床上对长期服用低剂量阿司匹林预防缺血性心脑血管病，均应用肠溶衣型或缓释型阿司匹林，这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。

4、使用“最佳”剂量。有充分的证据显示，阿司匹林较低剂量 (75~325 mg/d) 与较高剂量 (500~1500 mg/d) 相比，抗栓效果相似，但是较少引起副作用｡因此，阿司匹林 75~150 mg/d 的剂量用于动脉粥样硬化性心血管疾病长期预防符合“疗效最大，毒性最小”的原则。

5、筛查与根除幽门螺杆菌。幽门螺杆菌感染是消化道出血的独立危险因素，根除幽门螺杆菌可降低溃疡和出血的复发｡建议在长期抗血小板治疗前检测幽门螺杆菌，阳性者应根除｡

6、评估监测老年人胃黏膜。老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退更易引起胃粘膜损伤，尤应加强评估和监测。

7、重视服药者的病史。对过去有消化道溃疡或出血史者，尤其是过去服用非甾体抗炎药或阿司匹林时曾发生过类似病史者，这些患者属服用阿司匹林易发生消化道出血的高危人，应慎用和禁用。

8、服药前和服药期间进行检查。在用药前最好先查血，如红细胞、血小板、出凝血时间，期间如患者有上腹不适，应及时检查，或停药。

四、专家建议

1、阿司匹林肠溶片应空腹服用。阿司匹林肠溶片外有一层耐酸的包衣，能保护它通过胃内酸性环境不被溶解，空腹服用时可缩短胃内停留时间，快速到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。

2、定期随访与监测定期随访与监测。尤其在用药最初 12 个月内，重点是有高危因素的患者｡每 1~3 个月定期检查粪便潜血及血常规，如出现上腹不适、血便、黑便或身体其它部位出血，请及时就诊；

3、告知病史。有胃十二指肠溃疡史、幽门螺杆菌感染的患者需告知医生。

4、避免饮酒。乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，患者应避免饮酒。

五、抗血小板药物消化道损伤的处理

（1）发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需权衡患者的血栓和出血风险；

（2）对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPI；

（3）发生溃疡、出血的患者，应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除Hp，必要时输血。

六、抗血小板药物消化道损伤的内镜治疗及长期随访

评估心血管疾病及消化道出血的风险，权衡利弊，进行内镜下检查或治疗。对于长期应用抗血小板药物的患者，临床医生和患者均需注意监测消化道损伤的发生，注意有无黑便，定期行便潜血及血常规检查。

总结：

1．阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防。阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年减少19例严重心脑血管事件。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。同时，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。

2．阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。

3．ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化道损伤。

4．消化道出血的高危人群：≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者。

5．对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除幽门螺旋杆菌（Hp），可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI。

6．发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。

7．对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。

8．服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。

9．双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。

10．临床医生和患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。