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骨结核的诊断治疗

脊柱结核是一个古老的疾病，虽然过去的几十年，脊柱结核的诊疗取得很大进展，但治疗方法仍存争议，仍有很多问题没有解决，需进一步研究。2010年7月的J Bone Joint Surg
杂志刊登了印度学者Jain AK的一篇文章：Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease . ( 脊柱结核：从新的视角看这个古老的疾病)，在此简介文中内容，以飨读者。

Tuberculosis of the spine：A FRESH LOOK AT AN OLD www.yihu.com www.yihu.com Bone Joint Surg
. 2010; 92-B: 905-13.

抗结核的应用、现代诊断技术的进步以及手术方式的改进大大提高了脊柱结核的治疗效果，但目前脊柱结核诊疗领域仍存诸多问题。包括如何早期诊断脊柱结核以防止或及时治疗因结核病灶破坏导致的局部后凸畸形；简单或复杂病例的分别该如何治疗；非典型脊柱结核的诊断和治疗；严重陈旧后凸畸形后遗症的治疗以及耐多药脊柱结核的治疗等。

一、脊柱结核的诊断

脊柱结核的影像诊断主要基于MRI检查，其敏感性为100%，特异性为88.2%。其中椎体终板破坏的敏感性和特异性分别为100% 和 81.4%，椎旁软组织异常信号的敏感性和特异性分别为96.8%和85.3%，T2加权像椎间隙增强信号的敏感性和特异性分别为80.6%和82.4%。脊柱结核在MRI表现上需与脊柱化脓性骨髓炎或肿瘤鉴别，分界清楚的椎旁信号影以及脓肿壁光滑是脊柱结核较特异的MRI表现。对于以椎间隙病变为主的脊柱结核，椎间盘破坏相对较轻以及对应椎体不均匀信号影有助于其和化脓性椎间盘炎区分。脓肿的存在以及死骨形成有助于区分脊柱结核和肿瘤。对于MRI鉴别困难病例，需行经皮穿刺活检。

实验室检查方面，活动期脊柱结核多表现为淋巴细胞比例增加、贫血、血沉增快。PPD试验在结核病流行地区及免疫缺陷者中辅助诊断价值不大。抗酸染色的敏感性25% 到75%。传统结核分支杆菌培养耗时较长（6周），BACTEC放射分析培养法可使培养时间缩短到2周以内。PCR(polymerase chain reaction)检查是快速、有效的诊断方法，可区分结核和非结核分枝杆菌，但不能区分活菌和死菌。

二、脊柱结核伴神经损害

脊柱结核最严重的并发症是截瘫，截瘫可由结核病灶对脊髓的机械压迫所致，也可由于病灶破坏造成病理性脱位或半脱位引起椎间不稳所致。脊髓水肿、结核病灶侵入脊髓、脊髓供应血管栓塞或炎症也会造成神经损害。影像学显示硬膜囊受压迫的患者中超过80%并无神经损害临床表现。超过76%的椎管受累的患者中神经功能正常。但若存在椎间不稳，在椎管受累较轻的情况下也会出现神经损害表现。陈旧病灶伴截瘫可发生于活跃病灶治愈10-20年后残余严重后凸畸形的患者中。MRI可见脊髓萎缩或空洞形成、硬膜囊周围瘢痕形成，椎管受累会造成椎管狭窄表现，后凸部位相邻节段黄韧带骨化也会造成神经损害表现。

三、脊柱后凸畸形

绝大多是脊柱结核患者病灶治愈过程中后凸畸形还会进一步发展，保守治疗的患者平均会产生15度的后凸畸形，有3%-5%的患者最终形成超过60度的后凸畸形。前路病灶清除植骨者在术后6个月内，后凸畸形还会增加，植骨移位、断裂会造成后凸增加或神经功能损害，特别是植骨块跨越超过2个椎间隙时。

儿童脊柱结核患者病灶愈合后，后凸畸形还会加剧。椎体的生长潜能可能会被病灶、手术清除、后凸或融合区域的异常机械应力等破坏。对儿童脊柱结核患者来讲，单纯行前路病灶清除植骨术的患者中，病灶治愈后，后凸畸形进展最为严重。而前后路融合或单纯前路病灶清除的患者中，后凸畸形的发展相对较小。虽然，通常认为，儿童脊柱结核患者后柱的生长会进一步加重后凸畸形，但Upadhyay等的研究认为其实并不存在这种脊柱后方结构的相对增长。Rajasekaran等通过对一组病例的观察发现，儿童脊柱结核患者病灶愈合后，40%的患者随着患儿发育后凸畸形会加重，43%的患者后凸畸形会逐渐改善，17%的患者无变化。后柱的状态以及前方病灶的稳定方式是影响后凸畸形如何发展的主要因素。

四、脊柱结核的治疗原则

1、不伴神经损害的脊柱结核的治疗

病情相对简单的脊柱结核的治疗一度存在争议，自上世纪50年代开始的前路病灶清除植骨和非卧床化疗之争，由英国医学研究会组织的历时超过15年的多中心研究解决。前路病灶清除植骨和非卧床化疗治愈率分别为89.9%和85%，并无明显差异。卧床和戴石膏背心对提高治愈率和预防后凸畸形并无帮助。前路病灶清除植骨术相对于单纯病灶清除术后凸畸形发展程度减轻。

因此，目前脊柱结核手术的目的不再是清理病灶，而是针对于诊断不明确病例的取材确诊、全椎体病变造成椎间不稳以及药物治疗无效的病例。成人脊柱结核后凸畸形大于60度或儿童脊柱结核后凸可能随生长发育进一步加重者。常用一线抗结核药物在脓肿和肉芽中可达有效抑菌浓度，但有研究显示，硬化骨壁内抗结核药物难以达到有效抑菌浓度，硬化骨是影响抗结核药物渗入病灶的因素。

2、伴神经损害的脊柱结核的治疗

治疗脊柱结核合并截瘫最好的办法避免截瘫的发生或发展。传统的认识是只要出现神经损害表现，即使将对较轻，也需行减压手术。Tuli等的研究表明，在一组经保守治疗4-6周的患者中，30%到 40%的患者截瘫恢复。因此，脊柱结核合并截瘫者保守治疗仍有一定效果。对于MR显示脊髓受压不重或脊髓压迫物主要为脓肿者，保守治疗效果较好。如果硬膜外压迫以肉芽组织或干酪坏死物为主，压迫较重者则需尽早手术减压。保守治疗后截瘫无改善或加剧、急性严重的截瘫、累及椎弓的截瘫或椎体病变伴病理性脱位或半脱位者宜手术减压治疗。

五、器械内固定

器械内固定可以在脊柱结核病灶中安全应用已被临床和基础研究证明，不再存在争议。在最近的系列报道中，内固定多应用于30度到35度的脊柱结核伴轻度后凸畸形患者中，以矫正后凸畸形，更重要的是避免后凸畸形进一步加剧。应用内固定的指证为严重的椎体破坏、前路减压后植骨块跨越超过两个椎体或需要进行后凸畸形矫正时。多节段病变前路固定时需广泛显露，此时应用后路固定、前路病灶清除植骨有一定优势。

六、活动期脊柱结核中后凸畸形的矫形

活跃期脊柱结核矫形适用于后凸畸形大于或等于60度，或预计病灶愈合后后凸畸形会超过60度者，这种情况多见于3个或超过3个椎体受累、椎体缺损指数大于1.5的胸椎或胸腰段脊柱结核患者。小于7岁的儿童，若出现3个或超过3个椎体受累的胸椎或胸腰椎结核病变，并且存在2个以上“危险征”者极可能在治愈后因为生长发育而出现后凸畸形加剧，需在活动期予以矫形。

后凸畸形矫正可通过以下方式：1、单一后路经椎弓根截骨矫形内固定；2、前路减压植骨、一期或二期后路矫形内固定；3、经胸膜外前外侧入路。

七、陈旧性后凸畸形和迟发性截瘫。

治疗肺功能差的脊柱结核陈旧后凸畸形手术复杂，神经损害发生风险高。Yau等曾采用多期手术治疗脊柱结核伴陈旧后凸畸形，包括脊柱截骨、牵引以及分期前后路融合手术。有作者认为，考虑手术风险，为了美观而行陈旧后凸畸形矫正手术是不必要的，只有在后凸畸形的基础上，出现原病灶复发或后凸畸形造成肺功能障碍危及生命时，才宜采取手术矫形。近几年，对于下胸椎或胸腰段陈旧后凸畸形采用经椎弓根楔形截骨的方式矫正后凸畸形，矫形效果较好，且无严重术中并发症。也有作者采用经胸膜外前外侧入路切除压迫脊髓的后凸顶点以达到减压目的，以避免开胸手术对肺功能的影响（此类患者肺功能往往已经很差），对于复发的病例效果相对较好，但对于陈旧病灶，手术技术要求高，且疗效相对较差。

八、非典型脊柱结核

非典型脊柱结核指临床表现或影像学上不具备典型特点的脊柱结核，容易和其它低毒力细菌感染、布氏杆菌病、脊柱包虫病、脊柱肿瘤等相混淆，早期诊断难度大，易出现神经损害表现，非典型脊柱结核也可表现为脊髓内肉芽肿，附件结核、单椎体结核等。

九、耐多药脊柱结核

耐多药指对异烟肼和利福平联合耐药，耐多药脊柱结核5年内生存率50%，和抗结核药物应用前相似。如果抗结核治疗3个月后，临床症状无改善，痰中结核菌持续生长，需考虑耐多药肺结核。脊柱结核患者病灶中菌量较少，且难以做到反复穿刺取材分离结核菌，因此，需建立耐多药脊柱结核的临床标准。比如，经抗结核治疗后，临床或影像学表现无改善，甚至加重。

耐多药脊柱结核需早期手术取材确定诊断，并行结核分枝杆菌培养和药敏试验以协助调整用药。常规菌培养敏感性低、特异性低且耗时较长，采用Bactec放射性液体培养基行菌培养并通过PCR扩增的基因分析及PCR扩增后基因突变分析可将菌培养和药敏试验时间缩短到几天。

耐多药脊柱结核治疗效果差，因此预防尤为重要。治疗上，至少服用四种，推荐使用6种杀菌药物。不宜将单一一种药物加入到已经证明治疗治疗失败的药物组合中。所有药物需使用超过24个月，治疗期间需观察药物的不良反应与肝毒性副作用。