医护网

一张报告单就是一条生命

的确如此?做胎儿“大排畸”的产科医生：一张报告单就是一条生命

一张报告单就是一条生命

B超屏幕上跳动的影像，胎儿有时清晰得闪着亮光，有时却又模糊得像一团雾霾。

2015年7月底，盛夏，上海市复旦大学附属妇产科医院产科幽暗的B超室里，医生任芸芸和同事正在仔细查看普通人根本看不懂的胚胎影像。她们要努力检查一名孕妇身体中的胎儿是否有各类畸形。

这项检查俗称“大排畸”，目的是检查胎儿有无畸形、是否健康。

接受大排畸检查的孕妇通常很紧张，而作为胎儿健康生命的“把关人”，大排畸医生们虽然没有手持滴血的手术刀，却要从B超影像中找出可能存在的异常信息——可能是唇裂，也可能是先天性心脏病或是更糟糕的脊柱裂等等。能否准确查出胎儿有无畸形，往往关系到一条还未出生的生命，关系到一个家庭多年的幸福，任芸芸一点也不觉得轻松。

每个孕妇走进这里，都希望从医生口中得到胎儿发育健全良好的消息，但任芸芸知道，总有人会失望。

2015年7月17日，上海崇明县一名新生儿因患唇裂而被亲爷爷毒杀。这起悲剧让很多人关注起胎儿畸形筛查。据遇害婴儿的父亲称，从妻子怀孕开始一直在当地医院检查，医生都说正常，直至临产前半个月的一次检查，才发现孩子可能存在缺陷。

按照国家卫生部门的规定，在孕中后期的“大排畸”检查中，有6种严重的、致死型胎儿畸形筛查项目，包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。

事实上，尽管每个医院有所不同，但产科B超医生需要关注的内容远不止这些。有着20年产科B超检查经验的任芸芸告诉澎湃新闻（www.yihu.com），正常和异常之间，其实很难有明显界限。假如检查结果是正常值的上限或下限，胎儿是不是一定有问题？有经验的医生也很难仅仅根据数字就做出精准的判断，并非所有的畸形都能在产前筛查出。

正因为如此，任芸芸和同行们的工作远非普通人所想象的简单和轻松。

家属以为“大排畸什么都看得见”

目前，在孩子出生前，孕妇一般都要接受多次超声检查，其中相当关键的一次是在20周至24周之间完成的大排畸筛查。

任芸芸现在是上海市红房子妇产科医院（复旦大学附属妇产科医院）超声科主任，她记得，红房子从2004年起开始设置专业的“大排畸”检查，上海其他大医院的产科也基本在同一时期开设这一项目。

接受大排畸检查时，每名孕妇至少要检查半个小时，一天下来，任芸芸平均要查16名常规孕妇，有时候还会有从其他医院发现问题后，转过来做进一步筛查的孕妇。

对于任芸芸来说，每天的工作就是关在“小黑屋”里，右手移动着孕妇肚子上的探头，左手按着鼠标，截取画面后踩动踏板，一幅一幅存档，最后完成严谨的报告。

按照国家卫生部门的规定，在孕中后期的大排畸检查中，有6种严重的、致死型胎儿畸形筛查项目。但事实上，尽管每个医院有所不同，产科B超医生需要关注的内容远不止这些。

“你看报告里关于心脏的部分，医生写的是‘四腔心’，其实看的内容多得多，大的血管都要看到，因为没有问题，所以不会出现在报告里。”任芸芸说，20多周胎儿的心脏只有2厘米大，大血管的直径甚至只有3到5毫米，隔着妈妈的肚子，再隔着胎儿的肚子，医生看得很困难。

“特别是孕妇一般比较胖，肚皮厚，超声的声速全部被腹壁吸收了，到了要看的地方就模糊。”任芸芸记得，曾经遇到过体重100多公斤的孕妇，屏幕上模糊得像一片雾霾。

“其实，B超筛查的只是胎儿的结构异常，而且一定要长大到足够让医生看见，如果是染色体异常，功能异常，还是需要依靠羊水穿刺等其他手段。而像智力、听力、视力这样的功能异常，依然是产前筛查暂时无法攻克的难题。”任芸芸坦言，在临床上总会遇到一些高龄产妇，拒绝做羊水穿刺，理由有的是怕疼，有的是怕花钱，也有的是怕流产。

“她们往往把产前筛查的压力全部压在了超声科医生身上。她们依赖你，对你的期望值特高，她们觉得探头放在你肚子上，就什么都看得见。”这让任芸芸很觉得有些无奈。

事实上，不同类型的畸形都有各自的检出率，根据国内外文献报道，即使最严重的无脑儿的检出率也只有87%，脑膨出的检出率是77%，严重先天性心脏病的检出率只有50%到60%。

“（心脏）室缺的检出率低，室缺有个回声失落，很难判断，房缺就更差了。”任芸芸的临床经验是，唇裂相对容易被发现，除非裂口非常小或胎儿体位不佳。而单纯腭裂的检出率就很低，发生在牙槽骨可能还看出来，如果是会咽部的腭裂则完全看不出来。

“医生的经验，超声设备都很重要，最后还要取决于孕妇的条件，孕周太大太小都不行，羊水太多太少也不行。看心脏的时候，希望宝宝是仰着的，看脊柱的时候，又希望他趴着，可是宝宝不会听你的啊。”当被问到什么样的畸形容易看出来时，任芸芸觉得这是个很难回答的问题：“只能说可以直接看到的，严重程度比较厉害的，相对容易被发现。”

她举例说，像严重的唇裂，医生可以从图像上看得出来，而严重的肠闭锁，医生只能根据肠子的上部膨大这些间接的证据去分析，此时经验也会起到非常重要的作用。

是否留下有缺陷的孩子，国内外差异很大

下午4点，任芸芸送走了一对从外地来上海筛查的小夫妻。“24周的胎儿，1.1毫米的唇裂。”她在报告上打出了这一结论，心情有点沉重。

从上午一直看到下午，任芸芸慎重地确认了这一结论。“这样程度的唇裂是比较轻的，应该可以通过手术修复。”任芸芸把临床经验告诉这对小夫妻之后，丈夫倾向于放弃这个有缺陷的孩子，而妻子则想留下孩子。

任芸芸告诉他们上海市第九人民医院的地址，那里是上海整形修复最为知名的医院之一，让丈夫抓紧带着妻子去咨询整形医生的意见，再做决定要不要留下胎儿。任芸芸也是母亲，她能体会这名准妈妈对腹中胎儿的感情。

在任芸芸的教案里，有一份卫生部2012年公布的围产期出生缺陷发生率顺位：1996年排名前三位的是总唇裂、神经管缺陷和多指（趾），而从2005年，先天性心脏病跃居首位，多指（趾）排在第二位，总唇裂降到了第三位，神经管畸形则跌到了第8位。

这个结果，一方面是因为唇裂是体表异常，相对容易被发现，而先天性心脏病的筛查一直是难点，另一方面也是随着补充叶酸的推广，神经管畸形的发病率大大降低。

按照卫生部的规定，孕妇在20－24周畸形筛查时发现胎儿畸形，此时如果胎儿双顶径小于等于65毫米，孕妇可以选择引产；但如果大于65毫米，又是非致死型畸形的话，那就不能引产。

随着产前筛查水平的提高，很多唇裂会在大排畸时被发现，此时医生会把实际情况告知病人。任芸芸坦言，她接触的病人中，对于唇裂的畸形，孕妇和家庭选择放弃的比例比较多。她曾经在英国进修过，感觉到当地的医疗环境与国内的不同，除非是致死性畸形，否则英国父母通常选择留下孩子。对他们来说，产前筛查同样需要认真对待，但更多为了提前了解孩子的健康状态，以便有合理的措施去及时应对和治疗。“凡是能够治疗的孩子，一般父母都会选择留下，当然这也跟医疗保险比较完善，社会对残疾人的照顾氛围更好有关。”

“我们做优生优育的目的，是希望及时发现那些致死性的疾病。”任芸芸记得她检查过的一名二胎孕妇，头胎就是唇腭裂，她当时在日本分娩后就及时做了修补手术，孩子恢复得非常好，从照片完全看不出来。

但是，确实会有一些孕妇和家庭，不能接受孩子的任何瑕疵，她曾经检查过一个孕妇，腹中婴儿可能是唇裂，因为程度非常轻微，所以她不敢断定，让孕妇过一周复查。但是孕妇没有同意，反而马上去了另一家医院做了引产。

“ 一张报告单就是一条生命，有时候觉得压力特别特别大。”任芸芸说。

然而，有一些时候，问题的发展常常会超出人力所能控制的范围。曾经有一个病例，医生在大排畸时发现胎儿的两个肾脏，一个正常，一个位置偏低，建议孕妇随访。这种情况在临床上并不少见，因为胎儿的生长发育是不断变化的，可能过几个星期再看就会恢复正常。但过了一个月，医生发现位置低的肾脏越来越小，到出生时肾脏消失了。

“24周时，仅仅是肾脏位置低，是没有引产指征的，即使到后来只有一个肾脏，家属也还觉得是可以承受的。”然而，孩子出生后才发现还有更多的问题：先天性无肛门，尿道下裂。“生殖系统的畸形很多时候是跟肾脏一个起源的，但这些都不是B超仪器上能显示出来的。”任芸芸说。尽管孩子还是可以进行进一步治疗，来尝试恢复正常人的生活，但过程肯定会非常艰难而未知，最终这对父母将孩子扔在医院离开了。

“医生只能说，我今天没看到异常。但是，可能异常会在以后发生，也可能异常已经发生，但医生没有办法看到。有时候，看得见的异常是家属可以接受的，但那些潜在的异常是他们不能接受的。”任芸芸觉得，自己像在说绕口令，却又有太多的无奈。她也曾经遇到过已经年过40岁的孕妇，好不容易怀孕有了孩子，恳切地告诉她，无论孩子检查出来是什么情况，她都会无条件地接纳孩子。

“在B超医生这里，有时候并不是要么就是黑，要么就是白，其中还有灰色地带。”而这灰色地带是最让任医生纠结的。

任芸芸的教案里，存有一张巨口症患儿的照片，孩子在出生后才被发现，嘴巴向两边开裂。“宝宝在肚子里时，一般都是闭着嘴的，即使张开嘴打个哈欠，除非开裂得非常非常大，否则医生一般也很难以判断，因为书上没有正常值，你没法断言他一定是不正常的，有的人就是天生嘴大。”任芸芸说，正常和异常之间，其实很难有明显界限，正好检查结果是正常值的上限或是上限，是不是一定有问题，有经验的医生也很难仅仅根据数字来做出精准的判断。

从未收到过感谢，期望更多理解

“我们这个工作，人家不投诉你已经算好了。 ”说起自己所在的科室，从来未像其他科室一样收到过病人锦旗或是感谢信时，任芸芸很平静。

“怀孕了一般都是讨论男孩女孩，漂亮不漂亮，聪明不聪明。来你这里做检查时，人家都是兴高采烈地，没人会往坏处想。”任芸芸觉得，自己一旦告诉孕妇她的孩子有问题，就如同一下子把她推进了冰窟里，“她不会感激你，也不会恨你，我最经常看到的是难过，还有不知所措。”

“没有一个人会回过头来谢我们，即使引产确认了检查结果，也从来没有过。”任芸芸觉得这是人之常情，“别的科室常常是病人愁眉苦脸来，治好了开开心心地走，而我们这里恰好相反。”

甚至于科室在做疾病随访时，打电话给曾经有过畸形筛查记录的孕妇时，对方会说“希望你不要再打这个电话了”。“对这些妈妈来说，这是人生不愿意再被翻开的一页，很多人自动把它从记忆里抹去了，也有的人是不希望让其他人知道。”对这些感受，任芸芸都能够理解。

任芸芸希望，和病人之间的这种相互理解，能够让她的工作更加充满意义。

有时候，为了检查一个疑难病例，确保看到最清楚的图像，医生需要让病人反复地做多次B超检查。“有的人对医生有防备心理，总觉得你是要赚他的钱，其实医患之间的信任是很重要的。”任芸芸说，在大排畸检查时，无论检查多少次，都是一样的收费，只是希望能够得到病人充分的配合。她曾经看到过，有个别的病人家属，看到医生让孕妇反复做的次数多了，就到她这里投诉，要求“换一个智商高的医生”。这让任芸芸哭笑不得，因为即使是她亲自检查，也无法避免这样的情况出现。

任芸芸曾经检查了一名孕妇，足足查了四天，每天都起码做八九次。孕妇肚子里的宝宝一直张开双臂趴着，心脏被压在下面，任芸芸只能用探头努力从肚子的左右两边看进去，但每次只能看到一点点。“我看到了一点不舒服，是什么我说不出来，但这种程度我是不能满意的，所以我是不能放她走的。”任芸芸执着地让这个孕妇从杨浦分部一直跟到黄浦分部，一直坚持到第四天，宝宝总算转过来了，才发现是一种罕见的心脏畸形。任芸芸向导师严英榴请教，严教授也表示从未在临床上接触过这种畸形。随后他们拍下照片再向儿童医学中心的心超专家请教，最终确定孩子的情况是“右冠状动脉左心室漏”。

在任芸芸的建议下，孕妇转到了新华医院分娩，因为那里妇产科和儿科的实力都很强，如果孩子生出时发生心衰，就可以避免被动的情况出现。后来，任芸芸通过新华医院了解到，孩子顺利分娩没有发生意外，目前正在接受随访，她悬了多天的心才放了下来。

“我一个人在小黑屋，看了多少画面，留了多少图，只有自己知道。畸形是个概率问题，我们的工作并不只是为了告诉家长坏消息，而是希望他们在面对坏消息时有充分的准备。”任芸芸说。