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胎儿生长受限，更新的认识

    胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。

　　近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此，2013年英国皇家妇产科医师学院[1]发布了“The investigation and management of thesmall-for-gestational-agefetus”指南，美国妇产科医师学会[2]同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。

 

一、FGR的预测

1. 危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面[2-3]。

FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等）。

FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）、先天畸形与染色体异常。

FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。

因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）[1]。

一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异常率可高达19%。因此，如果FGR可疑胎儿畸形，超声软指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染色体核型分析排除染色体异常[4]。

严重FGR的胎儿感染率可高达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。

2. 产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR，则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；若第一胎未发生FGR，则第二胎发生FGR的风险为8.2%[2]。且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高[3]。

3. 血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-β，其中妊娠相关血浆蛋白-A＜0.415中位数的倍数，即低于第5百分位数，可有效预测FGR（OR=2.7）[3,5]。而妊娠中期唐氏综合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价值有限[6]。

4. 超声检查：

（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定[1]。

（2）子宫动脉血流阻力测定对于低危孕妇没有预测价值，但对于FGR高危孕妇，于妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测期间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数＞95%），即使随后恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，一般建议于妊娠26~28周开始行超声动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力以评估胎儿健康状况[1]。

（3）众多的超声软指标中，胎儿肠管强回声与FGR的发生有关（OR=2.1，95%CI：1.5~2.9)。因此，出现胎儿肠管强回声，应动态超声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力[1]。

（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险（OR=2.23，95%CI：1.84~2.69）。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar评分的发生风险，但球拍状胎盘与FGR关系不大[3]。

二、FGR的诊断方法

1. 核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查[3]。

2. 宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊来预测FGR，其敏感性为35%~86%（假阴性率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重＜2 500 g、孕妇体重指数＞35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测工具，国际上一般建议绘制宫底高度定制图表（customized fetal growth curves）。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于孕周对应标准3 cm以上，或与之前相比无增加，须进行超声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分和脐动脉血流阻力[4]。宫底高度低于相应孕周平均值4 cm以上，应高度怀疑FGR。

3. 超声检查：超声检查评估胎儿体重小于第10百分位数和胎儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指标[3]。采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。

若超声评估诊断为FGR或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分FGR是均称型还是非均称型。动态超声监测，包括系统超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因[4]。超声的其他评估内容还应包括胎儿生物物理评分。

三、FGR的预防

1. 阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周[1]。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等[1,4]。

2. 戒烟：妊娠期应停止吸烟[1]。

3. 低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用[1]。

4. 吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率[7]，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR[1]。

5. 增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR[2]。