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婴幼儿黄疸全知道：可不只是光疗和换血那么简单

黄疸是儿科最常见的症状之一，指的是皮肤、巩膜和粘膜组织胆红素沉积引起的黄染，黄疸在2周以内的新生儿中尤其多见。关于黄疸的处理，很多有经验的家长都能讲得有模有样：轻症观察，重症光疗或换血。但是黄疸背后的诊断和鉴别可比这复杂多了，临床上见多了“小黄人”可不能掉以轻心。

▼高胆红素血症与黄疸

黄疸通常意味着高胆红素血症，但是需要与胡萝卜素血症鉴别。

正常的年长儿童和成人的血清总胆红素水平不超过1.5mg/dL（26μmol/L），其中结合胆红素比例不超过5%。高胆红素血症是指血清总胆红素超过1.5mg/dL（26μmol/L）。当血清胆红素超过5mg/dL（86μmol/L）时，就会出现明显的黄疸。

黄疸一般从面部开始出现，按从头向脚的方向发展，具体原因不明。临床可以根据黄疸的出现顺序粗略估算总胆红素水平：面部4~8 mg/dL（68~137μmol/L），躯干上部5~12mg/dL（86~205μmol/L），躯干峡部8~16 mg/dL（137~274μmol/L），足底>15 mg/dL（>257μmol/L）。




▼结合胆红素与非结合胆红素

胆红素水平的可以经皮或者采集血清进行定量测量。经皮测量新生儿胆红素快速、无创，而且在早产儿和足月儿中，经皮测量结果与血清胆红素水平均能吻合。但是医生需要注意不同人种、不同遗传肤色的新生儿的差异，存在疑问时还是应该选择血液检查确认。

新生儿非结合胆红素升高一般是一过性的良性改变。严重的非结合胆红素升高可能会导致急性胆红素脑病和慢性不可逆的神经损伤（核黄疸）。高结合胆红素血症一般都是病理性的，指的是结合胆红素超过2 mg/dL（34μmol/L）或超过总胆红素水平的20%。新生儿胆汁淤积指的是出生3个月内出现的高结合胆红素血症。

▼非结合胆红素升高

鉴别良性一过性的新生儿黄疸和病理性黄疸非常重要。严重高胆红素血症的高危因素包括早产、母亲糖尿病、种族（黄种人）、男性、21三体、头颅血肿、催产素引产、母乳喂养、胎粪排出延迟、哥哥姐姐新生儿黄疸病史。

生理性黄疸一般在出生第2~4天开始出现，第4~5天达峰，2周内消退，总胆红素水平很少超过12 mg/dL（205μmol/L）。

出生后1周内，生理性黄疸可能与母乳喂养性黄疸重合。母乳喂养性黄疸是母乳喂养的新生儿因为母乳摄入不足和脱水导致的。母乳喂养性黄疸的新生儿需要增加喂养频率，并可辅以婴儿奶粉，增加能量摄入，刺激粪便形成，从而减少胆红素重吸收。

母乳性黄疸一般在出生1周后出现，持续时间比母乳喂养性黄疸更长，与新生儿BUGT酶基因突变相关，出现母乳性黄疸时不需要停止母乳喂养。

溶血导致的高胆红素血症一般在出生24小时之内出现，母亲ABO和Rh血型不合是最常见的原因。非免疫性溶血的病因包括血红蛋白病（地中海贫血）、红细胞膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）、红细胞酶缺乏（G6PD、丙酮酸激酶）、红细胞增多症和头颅血肿。

阿司匹林、头孢类和磺胺类、利福平类药物可以影响肝细胞吸收和转运胆红素。母乳性黄疸和先天性甲状腺功能减低症也与肝脏结合胆红素合成不足有关。Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征都是BUGT酶突变引起的家族性高非结合胆红素症。




▼结合胆红素升高

高结合胆红素血症都是病理性的，由于胆汁合成或排出受阻导致。足月新生儿出生2周后仍然存在黄疸就需要进行全面检查。新生儿胆汁淤积最常见的病因是胆道闭锁（35~41%），其他还有进行性家族性肝内胆汁淤积（10%）、早产（10%）、内分泌代谢疾病（9~17%）、Alagille综合征（2~6%）、感染（1~9%）、线粒体肝病（2%）、胆汁瘀渣（2%）和特发病，包括特发性新生儿肝炎（13~30%）。

胆道闭锁是肝内外导管上行炎症反应，可以导致进行性梗阻性疤痕增生，大约每6000~18000活产儿中发生1例。一般在2~4周时胆汁淤积和陶土便。Alagille综合征又称肝动脉发育不良，是常染色体显性遗传病，发病率约为1/70000。

近年胆酸合成和转运缺陷疾病研究进展很多，这些患者会出现进展性肝病伴有梗阻性黄疸，血清测不到胆酸。代谢性肝病是婴儿胆汁淤积鉴别的重要疾病，特别是出现低血糖、高血氨和/或乳酸酸中毒者。原发性线粒体肝病除了肝病的症状，还有不同程度的神经肌肉受累和明显的乳酸酸中毒，症状一般在出生几个月内开始出现。

先天TORCH感染可以出现低出生体重、肝脾肿大、皮肤表现、眼及中枢神经系统受累。新生儿败血症也可出现胆汁淤积性黄疸和肝功能异常。最易导致高结合胆红素血症的的细菌是大肠杆菌、B组链球菌和李斯特菌。

影响全身循环功能的疾病，例如心跳骤停、窒息、低氧、休克、代谢性酸中毒，可能导致肝脏急性缺氧，出现结合胆红素升高。长期肠外营养的主要并发症也是胆汁淤积性黄疸。




▼高胆红素血症的处理

严重高胆红素血症的新生儿需要接受光疗或换血疗法。光疗可以将非结合胆红素转化为毒性较小的水溶性的光致异构体，通过胆道或尿液排出。光疗对结合胆红素无效，因此胆汁淤积性黄疸的新生儿不建议使用光疗。结合胆红素升高的新生儿如果接受光疗，会出现皮肤灰粽色改变，称为新生儿青铜综合征。

如果血清总胆红素水平光疗后没有降低，且达到了25 mg/dL（428μmol/L），则需要接受换血疗法。ABO和Rh溶血新生儿使用IVIG可以减少换血疗法的需求。

高结合胆红素血症的治疗需要在保证营养的同时纠正潜在病因。胆汁淤积的婴儿经常出现脂肪和脂溶性维生素吸收不良。中链甘油三酯（MCT）相对水溶性较高，可以直接进入门脉系统，因此建议食用富含MCT的奶粉或辅食。补充脂溶性维生素（A、D、E、K）也是必要的。危及生命的肝脏疾病可以选择肝脏移植。