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泌尿外科微创手术

泌尿外科单孔多通道腹腔镜手术是近年来兴起的一项新型微创技术。随着设备的改进和经验的积累，单孔腹腔镜手术学习曲线逐渐缩短，并在国内外得到快速的发展和普及。前瞻性的随机对照研究和文献系统回顾均显示单孔腹腔镜手术在术后疼痛、术后恢复、切口美观等方面较传统腹腔镜手术有优势。

但是单孔腹腔镜手术中器械相互干扰及操作角度小等问题明显增加了手术难度和风险。尽管学者们通过运用可弯、预弯器械等方法试图恢复操作三角，降低手术难度，但是大规模国际多中心研究发现，单孔腹腔镜手术中增加辅助通道的比例和手术中转率分别达 23.0% 和 20.8%。

孙颖浩和吴震杰系统同顾了国内学者发表的泌尿外科单孔腹腔镜手术相关文献，发现单孔腹腔镜精索静脉曲张结扎术和肾囊肿去顶减压术的比例分别达 33.6%(601/1790) 和 22.8%(408/1790)。由此可见，器械平行排列操作带来的“筷子效应”以及较难适应交叉操作模式中“左手做右边的事，右手干左边的活”的问题仍是限制单孔腹腔镜手术进一步发展和普及的关键因素。

达芬奇机器人手术系统具有七个自由度的腕式运动，能部分克服传统单孔腹腔镜手术操作中的技术难题，有利于扩大手术适用范围，被认为是单孔腹腔镜手术的发展方向。本文对近年来周内外学者在机器人辅助单孔腹腔镜手术方面的研究和进展进行综述。

一、达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术

2008 年美国克里夫兰医学中心 Kaouk 等率先报道了 R-port 经脐机器人辅助单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、输尿管松解成形术和根治性肾切除术，手术均顺利完成，未增加任何辅助套管，标志着达芬奇机器人真正运用于单孔腹腔镜手术。国内达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术起步略晚，2011 年杨波等 8 率先报道了机器人辅助单孔腹腔镜下肾部分切除术和肾盂输尿管成形术的动物实验。2014 年，马鑫等报道了 3 例机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，手术均顺利完成，短期随访疗效确切。

（一）上尿路手术

2011 年，Park 等率先报道了经后腹腔途径机器人辅助单孔腹腔镜肾上腺切除术，选取第 12 肋缘下 3 cm 横行皮肤切口，使用外科手套自制通道装置，分别置人 10 mm 机器人窥镜（30?向上放置）和 3 个 5mm 机器人机械臂通道，顺利完成手术。

肾切除术（单纯性肾切除术、根治性肾切除术及活体供肾切取术）是泌尿外科传统单孔腹腔镜手术中比例最高的术式。White 等详细描述了经脐机器人辅助单孔腹腔镜下根治性肾切除术的手术步骤，并与普通腹腔镜下手术进行配对比较，发现机器人辅助单孔腹腔镜下根治性肾切除术患者术后镇痛药用量减少、术后住院时间缩短。

肾部分切除术、肾盂输尿管癌根治术和输尿管离断成形术因术中需要进行缝合重建，使用单孔腹腔镜完成手术的难度明显增加，手术中转和术后并发症的风险也相应增高。

Kaouk 与 Coel 率先报道了 2 例机器人单孔腹腔镜下肾部分切除术，肿瘤最大径分别为 2.8 www.yihu.com 和 1.1 cm，通过经脐 1.8 cm 皮肤切口置入单孔专用通道 TriPort，使用小儿泌尿外科专用器械完成手术，术中均未阻断肾蒂，术后病理均为肾细胞癌，手术切缘均为阴性，无任何手术并发症。

Han 等 14 随后报道了 14 例自制通道经脐机器人辅助单孔腹腔镜下肾部分切除术，平均肿瘤大小 3.2 cm，平均热缺血时间 30 min，平均手术时间 233 min，2 例中转开放肾部分切除术。2013 年一项有关单孔腹腔镜下肾部分切除术的国际多中心研究发现，机器人辅助单孔腹腔镜手术占 37.4%，多因素分析发现采用机器人辅助单孔腹腔镜技术是无术后并发症的独立预测因子。

单孔腹腔镜输尿管离断成形术因术中缝合难度较大，往往需要增加辅助套管完成确切缝合，早期经验报道前 10 例手术并发症发生率高达 50%。

Olweny 等比较了同一术者完成的 10 例机器人辅助单孔腹腔镜输尿管离断成形术和 10 例传统单孔腹腔镜输尿管离断成形术患者的临床资料，结果显示传统单孔腹腔镜输尿管离断成形术中均需增加套管辅助缝合，并有 2 例中转普通腹腔镜手术，而机器人辅助手术组均无增加辅助套管和手术中转，但该组机器人手术中采用了器械交叉操作的方式和 GeIPoint 通道，以获得较大的操作空间。

关于单孔腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术，2013 年一项国际多中心研究显示，采用机器人辅助单孔腹腔镜技术的比例为 25.7%。

（二）下尿路手术

单孔腹腔镜下尿路手术主要包括根治性前列腺切除术、膀胱癌根治术 尿流改道术以及前列腺剜除术等，由于缝合重建要求高、操作空间小，手术难度非常大。2008 年，Kaouk 等率先报道了 4 例经脐传统单孔腹腔镜下根治性前列腺切除术（经腹腔途径），手术均顺利完成，但前列腺切除和尿道膀胱颈缝合的平均时间分别为 3.25 h 和 1.1 h，他们认为传统单孔腹腔镜下根治性前列腺切除术中器械操作角度小、效率低，十分有必要借助机器人腹腔镜技术。