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骨蚀（多发性骨髓瘤）中医临床路径

骨蚀是指因先天禀赋不足，肾气亏虚，主水无能，水湿内停；复因药毒或其他理化因素伤正，邪毒郁阻，郁而化火，炼液为痰，致肾虚而水湿、痰饮、瘀血互结，以骨痛、病理性骨折、出血、贫血、全血细胞减少、高粘血症、肾损害、淀粉样变，易感染为主要表现的一种造血系统恶性肿瘤。相当于西医学的多发性骨髓瘤。

   1.诊断依据

   1.1本病诊断需具备下列1项主要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有MM相关临床表现。

 1.2主要诊断指标

 1.2.1骨髓中浆细胞增多大于30%。

 1.2.2活检证实为浆细胞瘤。

 1.2.3 M成分：血清IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；尿本周蛋白1g/24h。

 1.3 次要诊断指标

 1.3.1骨髓中浆细胞增多：10%-30%。

 1.3.2 M成分存在但水平低于主要诊断指标。

 1.3.3有溶骨性病变。

 1.3.4正常免疫球蛋白减少（正常小于50％）：IgG小于6g/L；IgA小于1g/L；IgM小于0.5g/L。    

  2.证候分类

   2.1.肝肾亏虚：腰膝酸痛，骨痛不止，肢体屈伸不利，或骨蒸潮热、眩晕耳鸣、颧红盗汗、五心烦热，咽干口燥，或见形体削瘦，男子遗精，女子月经不调甚则经闭，舌质暗红、舌体瘦，或有瘀斑瘀点，苔少，脉细数或弦数。

   2.2.气血两亏：起病缓慢，骨痛绵绵不止，痛处固定，遇劳则甚，伴面色苍白，疲倦乏力，头晕心悸，动则尤甚，气短懒言，或纳呆便溏，舌质淡胖而暗，或有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。

   2.3.痰瘀痹阻：腰背、胸胁、头部、四肢剧痛，痛处固定，拒按，或有肿块，伴面色苍黄而晦暗，脘腹胀满，纳差，善太息，唇舌淡暗，苔厚腻，脉沉弦细涩。

2.4.热毒内伏：骨痛剧烈，壮热发斑，鼻衄、齿衄，息高气粗，烦躁便秘，或咳嗽痰黄，甚则神昏谵语，口舌糜烂，小便短赤，舌质红绛，苔黄腻或少苔，脉大。

2.5.脾肾阳衰：腰背冷痛，膝软肢肿，伴面色晄白或黧黑，疲乏倦卧，畏寒肢冷，纳呆便溏，尿少或清长，恶心欲吐，舌质淡暗而胖嫩，苔白滑，脉沉细。

   3.并发症

   多发性骨髓瘤的并发症主要是感染、病理性骨折、慢性肾功能不全和出血，这些并发症又是其主要致死原因。

    4.入院指征

    4.1.多发性骨髓瘤初治、诱导缓解期、维持、巩固、强化期，或再诱导或需中西医结合联合化疗者。

    4.2.多发性骨髓瘤合并骨折者。

    4.3.合并感染、高热，或肾功能不全尿毒症，或内脏（包括胃肠、眼底等）出血或颅内出血倾向者。

    5.治疗方案

    www.yihu.com.辨证治疗

    www.yihu.com.1.肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，壮骨填精。方药：知柏地黄汤或左归丸加减。

    www.yihu.com.2.气血两亏。治法：补养气血，填精壮骨。方药：八珍汤合左归饮加减。

    www.yihu.com.3.痰瘀痹阻。治法：祛痰化瘀，补肾填精。方药：安肾丸合二陈汤合活络效灵丹加减。

www.yihu.com.4.热毒内伏。治法：气血两清，益气养阴。方药：清营汤合竹叶石膏汤加减。

5.1.5.脾肾阳衰。治法：健脾温肾，化浊降逆。方药：温脾汤和济生肾气丸加减。

    5.2.其他治疗

    www.yihu.com.中成药：肝肾亏虚型可选用清毒片4片，每日2～3次，加服六味地黄丸6g，每日3次；气血两亏型可选用养正片4～6片，每日3次，或归脾丸6g，每日3次，或十全大补丸6g，每日3次；痰瘀痹阻型还可用温胆片4片，每日3次，加瘀毒清丸6g，每日3次；热毒内伏型可用用清开灵口服液10～20ml，每日3次，或用清开灵注射液30～40ml，静脉滴注，出血者合用紫地合剂50ml，每日3次，口服；脾肾阳衰型可选用龟鹿补肾液10～20ml，每日3次。

    5.2.2.单方验方：生胡萝卜，每日用500～1,000g，榨汁，需长期饮用；鸡血藤30～60g，山慈菇15g，三七片10g，补骨脂30g，黄精30g，菟丝子20g，水煎服；山水乌龟，数量不拘，每个用黄泥包好，外面用铁丝加固，置木材火上煅烤，龟壳用手能折断为度，研磨备用，每次3g，早晚各服一次。

   5.3.西医治疗

对于多发性骨髓瘤，应配合化疗，可根据病情选用MP，M2，VAD等方案；还可配合使用沙利度胺，有条件者采用硼替佐米 地塞米松，或来那度胺、苯达莫斯汀等为基本方案，有助于减少多药耐药，提高疗效。

5.4.危重症抢救治疗

外周血白血胞＜1.0�109／L时，应转入隔离病房；白细胞＜0.5�109／L时，应转入层流室隔离治疗。酌情输血，多发性骨髓瘤病人宜维持血红蛋白在60～80g／L以上，以保证重要器官供血供氧；血小板＜15�109／L，有颅内出血倾向者，可输浓缩血小板，并配合使用止血药。合并感染时，宜选用敏感、足量、具有杀菌力的抗生素2～3种联合静脉给药，及时控制感染；合并败血症，最好配合使用静脉用丙种球蛋白、G－CSF或GM－CSF等；肾功能不全、尿毒症者，应酌情予以血液透析，或予复方大黄灌肠液保留灌肠等腹膜透析；合并骨折者应予固定或绝对卧床休息。

   6.出院指征

   6.1.血红蛋白≥70g／L，白细胞＞2.0�109／L，血小板＞30�109／L。

   6.2.发热已退，感染控制，内脏出血已止，皮肤粘膜出血基本停止，尿毒症得到有效控制，骨折基本康复。

   7.随访计划

   7.1.且出院后患者宜坚持门诊治疗1.5～3年以上，直至临床治愈，期间定期每1～2周随访一次，以利观察病情变化，及时调整治疗用药。

   7.2.定期返院化疗；贫血、出血、骨折、肾功能不全等症状者复发或再次加重，或合并感染、高热者，随时返院治疗。

   8.疗效标准

8.1.直接指标

8.1.1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上。

8.1.2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上。

8.1.3.溶骨性损害再钙化。

8.2.间接指标

8.2.1.骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%。

8.2.2.血红蛋白上升20g/L或红细胞压积上升0.06（不输血情况下）持续1个月以上。

8.2.3.高血钙（＞2.982mmol/L）降至正常。

8.2.4.血尿素氮（≥10.71mmol/L）降至正常。

8.2.5.日常生活自理状况改善两级以上。

8.3.疗效标准

8.3.1.部分缓解：具有如下1和2两个条件。

8.3.1.1.直接指标至少有一项达到要求。

8.3.1.2.间接指标至少有两项达到要求。

8.3.2.进步：下列各项中至少有一项合乎条件者。

8.3.2.1.只有一项直接指标达到要求。

8.3.2.2.血清或尿中M蛋白比治疗前减少20～50%。

8.3.2.3.浆细胞肿瘤缩小20～50%。

8.3.2.4.至少有两项间接指标达到要求。

8.3.3.无效：符合以下两个条件者。

8.3.3.1.异常值均未达到进步要求。

8.3.3.2.只有一项间接指标达到要求。