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老年人亚临床甲减需治疗吗

亚临床甲状腺功能减退（甲减）是一个实验室诊断，定义为血清促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT4）正常，患者可以没有任何甲状腺功能异常的症状和体征。根据TSH值，亚临床甲减可分为轻度亚临床甲减（TSH参考值上限~9.9mIU/L，占75%以上）和重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）。

诊断标准宜放宽

成人亚临床甲减的患病率为1.3%~10%。影响患病率的因素包括年龄、性别、体重指数、种族、碘营养状况、TSH诊断界限等。其中年龄和TSH诊断上限的界定对诊断影响最明显。现有研究显示，随着年龄的增加，亚临床甲减患病率增加，女性更明显。从临床意义来看，多数专家认为亚临床甲减代表的是一种早期、轻度的甲状腺功能衰竭；也有专家认为，单纯血清TSH升高是机体的一种代偿表现。不伴有自身免疫甲状腺炎血清学证据的个体，随着年龄的增长，发生TSH>3.0mlU/L的几率增加。年龄超过80岁的老年人，TSH值在2.5~4.5mlU/L者为23.9%，TSH 值大于4.5mlU/L者为12％。这项研究提示，老年人TSH轻度升高可能并非亚临床甲减，而只是正常老化的生理现象。所以，有学者建议，随着年龄的增长，TSH的参考范围应适当放宽，不宜将所有TSH轻度升高的患者归为甲减，并予以甲状腺激素治疗。

  

不过，老年人TSH轻度升高究竟是单纯老龄化所致，还是真正患有甲状腺疾病？还需要通过大样本的前瞻性研究来确定。

是否治疗看两点

一看转归 尽管亚临床甲减能逆转至正常，但是仍有患者进展为临床甲减。综合文献，TSH>10 mlU/L、老龄化、女性、既往有颈部手术或放射治疗史、TPOAb阳性，特别是TPOAb阳性同时碘摄入过量或TSH>2.5 mlU/L是亚临床甲减进展为临床甲减的预测因素。TSH≥10mlU/L与进展为临床甲减独立相关。也有研究显示，基线TSH>8 mlU/L是进展为甲减的预测指标。

二看危害 老年人亚临床甲减的危害是决定治疗与否的主要因素。对于成人而言，当TSH>10 mIU/L时应启动治疗；对于TSH介于2.5~4.5mlU/L的亚临床甲减患者，目前并没有临床终点的证据支持治疗；TSH介于4.5~10mlU/L时，治疗是否有益尚无定论。要根据患者的具体情况选择个体化的治疗方案。所以，目前存在较大争议的是TSH水平介于实验室参考范围上限和10 mlU/L之间的亚临床甲减患者。

老年亚临床甲减患者可以参考成人甲减处理指南，具体考虑以下几方面：（1）临床甲减的症状体征（如疲乏无力、体重增加、大便硬结、记忆减退、皮肤干燥等）数量越多，三个以上，考虑治疗的可能性越大；（2）TSH>10 mlU/L；（3）年龄<80岁伴有心功能不全，有心血管疾病（如脑血管意外、急性心梗、稳定或不稳定心绞痛、缺血性心肌病、主动脉瘤、肾血管性疾病等），冠心病相关危险因素的证据（糖尿病，吸烟，高血压，低高密度脂蛋白胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症，早发的一级亲属冠状动脉疾病家族史）。

治疗目标要个体化

老年人亚临床甲减首选L-T4治疗，而不选择干甲状腺片，以避免干甲状腺片中的T3对心脏的直接刺激作用。L-T4要小剂量起始，如25μg/d，对于已知患有冠心病的患者，起始剂量通常减少到12.5μg/d；然后缓慢增加剂量，每1~2周增加12.5~25μg。对于有心绞痛症状的患者，临床监测至关重要。

老年人甲状腺激素清除缓慢，总体补充剂量要比成人剂量少。随着患者年龄增加以及体重减轻，也要减少 L-T4剂量。随着时间的迁移，由于甲状腺进一步损伤，进展为甲减，有些患者需要增量。如果治疗期间血清TSH受抑制，L-T4剂量减少，TSH水平仍很低，应停药重新评估是否存在亚临床甲减。

此外，老年人通常服用一些药物，有些药物会影响L-T4吸收（如双磷酸盐、质子泵抑制剂、雷洛昔芬、含硫酸亚铁或碳酸钙的复合维生素等），有些药物影响L-T4血浆结合或代谢（如糖皮质激素类、胺碘酮、β受体阻断剂），当服用或停用这些药物时，也需调整剂量。

一些食物如葡萄柚汁、浓咖啡、高纤维膳食、黄豆也会影响L-T4的吸收，建议与L-T4服药时间间隔4个小时。

治疗目标也要个体化。年龄<65岁，TSH维持正常范围；年龄≥65岁，维持TSH<7mIU/L；年龄>80岁，维持TSH<10mlU/L。治疗期间应避免L-T4治疗过度，尤其对有心脏疾病的患者和高龄患者要特别慎重。