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没有精子的高龄男性，还有机会生育吗？

据调查，约1%~2%男性的精液中没有精子，也就是人们常说的“无精子症”。当一个男人被查出“无精子症”的时候，无异于晴天霹雳。“没有精子，我还能生育吗？”或者“我的妻子（或前女友）曾经怀孕过，怎么回事？”尤其是想生育二孩的高龄男性患者，“我都生过一个孩子了，怎么可能无精子呢？那我的第一个孩子怎么来的？”

这些问题困扰着无精子症的男性患者，甚至影响家庭和睦、夫妻感情！

一、什么是“无精子症”

其实“无精子症”是指3次或3次以上精液离心后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等后，才做出的诊断。有些患者不射精、逆行射精，可能是糖尿病导致的，尤其是高龄的男性糖尿病患者。

从来没有使女方怀孕过的“无精子症”多为原发性无精子症，而曾使女方怀孕过或生育过子女的“无精子症”多为继发性无精子症。高龄男性的“无精子症”，可能是原发的，也可能是继发的。

二、高龄男性无精子症的常见原因

真正的“无精子症”常见原因有3大类，最常见的是睾丸本身疾病导致睾丸生精功能衰竭（俗称睾丸性），其次是睾丸精子输出管道发生异常或梗阻导致精子无法排出（俗称睾丸后性），少见的是下丘脑-垂体疾病导致睾丸生精功能异常（俗称睾丸前性）。高龄男性无精子症的原因也是如此，但有其特点，尤其是女方曾怀孕或生育过的继发性无精子症患者。

1、高龄男性的睾丸前性无精子症

导致高龄男性出现低促性腺激素型性腺功能减退症的病因众多，最常见的如泌乳素升高、药物、毒品、垂体损伤。泌乳素升高最常见原因为起源于垂体的泌乳素瘤；其他的如肾功能衰竭、甲状腺功能减退以及肝硬化患者泌乳素会升高。高促性腺激素型性腺机能减退症最常见的的原因之一是克氏综合征，少数克氏综合征患者早期有精子甚至可能生育，但多数在青春期后就表现为无精子症。

2、高龄男性的睾丸性无精子症

高龄男性睾丸性的无精子症只要原因有基因异常和生精功能障碍2大类。

（1）基因异常：最常见的无精子症相关基因异常是Y染色体微缺失和核型异常（克氏综合征）。

Y染色体的无精子因子（Azoospermia

factor ，AZF）区域包含AZFa、AZFb、AZFc（和AZFd），其中AZFa、AZFb的缺失均可导致无精子症。AZFc缺失是最常见的Y染色体微缺失，在少精子症男性的发生率约为5%-7%，即AZFc缺失的男性并非均导致无精子症，精子正常者可出现部分缺失，某些全部缺失的可表现为少精或无精。这就是为什么有些AZFc缺失的男性，早期能有精子并成功生育的潜在原因；随着年龄增长，终致无精子症。

经典的（47，XXY）和嵌合型的（47XXY/46XY）克氏综合征是不育男性中常见的核型异常。男性中克氏综合征的患病率为1/660，因此它是男性不育症中最常见的遗传原因，75-90％克氏综合征的男性患有无精症，有些嵌合型（47XXY/46XY）的克氏综合征患者以少精子症为主，这也是少数的克氏综合征患者早期有精子甚至可能生育的原因所在。

（2）生精功能障碍：精索静脉曲张、隐睾、睾丸癌、放疗、化疗、环境因素、睾丸损伤、原发性纤毛运动障碍、唯支持细胞综合征、抗精子抗体精子DNA损伤等都可能导致男性生精功能障碍，严重者出现无精。

精索静脉曲张一般导致少、弱、畸精子症，但严重的精索静脉曲张如长期（如高龄男性）未予以处理，可能使睾丸萎缩甚至出现无精子症。部分高龄男性还可能因为罹患睾丸肿瘤或者其他恶性肿瘤而接受放化疗，最好在治疗前到精子库行精子冻存，否则治疗后可能无精子。高温环境可能损害睾丸生精功能；而睾丸损伤尤其是双侧睾丸的直接损伤，有可能出现无精子症。

3、高龄男性的睾丸后性无精子症

主要为生殖管道梗阻，如先天性的生殖管道发育不全和后天性的感染或医源性损伤所致。

对于高龄男性，尤其是女方曾怀孕或生育过的继发性无精子症患者，慢性附睾炎、输精管道结核、输精管结扎或损伤、射精管梗阻等原因，均可导致睾丸产生的精子无法顺利射出体外。无精子症当中约40-50%

由此病因造成，临床上称之为“梗阻性无精子症”。这些患者的睾丸生精功能往往正常的，可通过修复输精管道后尝试自然生育，也可以直接把精子从睾丸、附睾提取出来，通过“试管婴儿”技术生育。

三、如何实现高龄男性无精子症的生育梦想

高龄男性无精子症患者要实现生育的梦想，除了参考“高龄男性如何成就二孩爸业”章节的男方生育前检查、调整饮食生活习惯及远离有害环境之外，要积极就诊，寻找病因，并结合患者的自身状况、意愿及不同诊断分型，选择不同的治疗方案。从治疗的角度，无精子症分为梗阻性无精子症、非梗阻性无精子症和混合型无精子症。

1、梗阻性无精子症的治疗选择

梗阻性无精子症是睾丸后性的，的临床表现为睾丸有正常的生精功能，由于生殖管道的阻塞，导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。睾丸体积和血清FSH水平正常。根据超声检查，梗阻部分可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管口梗阻等，根据梗阻的部位、程度、范围、梗阻的时间及梗阻原因，选择合适的治疗方式，如生殖管道的再通手术（如输精管-附睾显微吻合术、输精管-输精管显微吻合术、精囊镜术、经尿道射精管切开术等）、药物治疗或者辅助生殖。

对于高龄梗阻性无精子症患者，除了考虑上述因素选择合适的治疗方案外，还要考虑患者配偶的年龄、生育能力等因素，如配偶条件不佳，建议直接进行辅助生殖，从睾丸、附睾中直接提取精子行二代试管婴儿技术。手术治疗有一定的失败率，且需要3~6个月的生精功能改善或恢复期，有些患者的配偶等不起。

2、非梗阻性无精子症的治疗选择

非梗阻性无精子症是指排除上述梗阻因素的一类睾丸生精功能障碍性疾病，其原因主要是睾丸前性和睾丸性因素。临床上，超声检查没有发现明显梗阻征象，患者的睾丸体积往往较小（<10

ml），血清FSH水平根据不同病因可表现为减低、正常或升高（可高于正常值上限2倍以上）。这类患者的睾丸不能产生精子或仅产生极少量的精子，导致精液中无法找到精子。对于此类患者，可尝试采取对因治疗和经验性药物治疗。如治疗无效，可选择睾丸取精术。

对于高龄非梗阻性无精子症患者，对因治疗主要是针对合并严重的精索静脉曲张和内分泌紊乱的患者，可能改善睾丸生精功能而产生精子。经验性药物治疗的疗效有争议，如使用克罗米芬可能促进特发性无精子症患者产生精子或提供睾丸显微取精的成功率；芳香化酶抑制剂对部分睾酮水平（ng/dl）与E2水平（pg/ml）比值偏低（＜10）的无精子症患者，通过提高血清睾酮水平而促进精子发生。

目前，睾丸显微取精术可在近一半的非梗阻性无精子症患者的睾丸中找到精子，去做二代试管婴儿。在行睾丸显微取精术之前，应告知可能存在的手术风险和辅助生殖风险。隐睾、放化疗或睾丸炎症等患者的睾丸显微取精成功率可达60~80%，一般不影响子代健康；克氏综合征患者睾丸显微取精成功率亦可达50%左右，但对子代健康的风险有争论，必要时行胚胎植入前诊断；Y染色体微缺失中，通过睾丸显微取精术，AZFa、AZFb缺失患者找到精子的几率极低，AZFc缺失患者找到精子可能性较大，但可能通过二代试管婴儿技术传给男性子代，建议行胚胎植入前诊断。

睾丸活检病理检查有助于明确睾丸的生精功能，但睾丸体积小于6ml者，不建议行睾丸活检，而是直接行睾丸显微取精术。

    3、混合型无精子症的治疗选择

   这类患者表现为一侧或双侧睾丸体积较小、质地软，血清FSH水平升高等生精功能障碍表现，同时又存在梗阻性因素。首先选择诊断性取精术或睾丸活检术，明确睾丸的生精功能。如找到精子，应同时冷冻保存为后续的二代试管婴儿做准备，一般不建议外科再通手术。

   随着对“无精子症”病因研究的深入，以及男科诊疗技术水平的提高，相当部分的“无精子症”患者通过专业男科的治疗，可以获得自身的精子，延续血脉。然而，高龄男性的无精子症患者，尤其是非梗阻性的高龄男性的无精子症患者，由于自身身体原因以及高龄、睾丸生精功能障碍等因素导致无精子症，再加上配偶年龄较大及生育力较差等因素，在进行上述治疗无望的情况下，建议行供精或领养，或者放弃治疗而直接行供精或领养。