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急诊冠状动脉搭桥术的临床应用

急诊冠状动脉搭桥术的临床应用

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王强 姜楠 王联群 郭志刚 刘建实

　　【摘要】　目的　探讨急诊冠状动脉搭桥（E-CABG）急性心肌梗死（AMI）的手术适应症以及综合抢救措施。方法　回顾分析2006年度28 例急诊冠状动脉搭桥的治疗和结果；年龄18-85岁，男性19例，女性9例，术中应用OFF-PUME技术17例，IABP5例，CRRT4例。结果 死亡3例，手术成功率为89 %(25/ 28 例) 。结论　AMI患者在经过内科药物治疗及介入治疗效果不好，或在介入的诊治过程中出现重要并发症，血液动力学不稳定，甚至危机生命，应争取行E-CABG。其综合抢救措施强调及早手术，积极合理应用OFF-PUMP，IABP，CRRT，改良超滤等技术。

【关键词】　　急诊冠状动脉搭桥　IABP 心肌梗死　

在冠心病病人中，有很多情况需要紧急开通狭窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血避免发生急性冠心病事件[1]。心血管内科介入治疗在这方面做了很多工作，但仍有很多病例需要外科择期或者急诊手术干预，以达到及时挽救病人生命的目的。但是急诊手术如何降低手术死亡率，选择手术适应症是本文的主要目的。笔者医院2006年CABG手术677例，其中急诊CABG28例，比例为4%，将其整体术前、术中、术后情况加以分析并报告。

1.资料与方法

1.1．临床资料 患者28例，男19例(68％)，女9例(32％)，年龄(63．95?8．01)岁18-85岁，体重42-89KG，术前合并高血压病15例，糖尿病l1例，慢性肾功能不全2例，慢性肺部疾病3例， 陈旧脑梗塞3例心功能(NYHA)Ⅲ级l5例，Ⅳ级（发生心源性休克）6例。术前收缩压／平均动脉压平均为(89?22)mmHg／(55?17)mmHg；左室射血分数(EF值)24％ ～63％ (40．7?l2．8)％ ；其中心源性休克患者因病情危重需迅速手术末行EF值测定，全麻诱导后测量术前心输出量(CO)1．4～3．5 L／min l(2．60?0．67)L／min；手术前应用多巴胺患者8例。冠状动脉造影提示：单支病变l例，双支病变4例，三支病变23例，合并左主干病变11例，其中合并犯病血管为左前降支21例(75％)；行急诊溶栓、急诊PTCA失败后手术5例；亚急性心内膜炎至冠脉栓塞1例；冠状动脉造影后直接转送入手术室ECABG 7例。从外科接诊到ECABG手术时间1-14小时，平均2.47小时。

1.2．手术方法 手术OFF-PUMP16例，术中出现心脏骤停/室颤2例，ON-PUMP12例，手术中应用改良超滤和平衡超滤7例，术前/后IABP应用11例， CABG2-4支（2.9）。

2．结果25例抢救成功，手术成功率为88％。死亡病例中有2例术后死于低心排合并呼吸道感染；有l例肾功能不全合并多器官功能衰竭死亡。ICU呼吸机支持6小时-25天，气管二次插管4例，气管切开3例；4例术后出现肺部感染/心功能不全，1例患者术后二次开胸止血。术前/后IABP应用放置时间(40．0?8．0)h；3例围手术期心肌梗死。合并肾功能衰竭6例，4例进行CRRT 23H-16DAYS治疗（死亡1例）。

3.讨论  

目前内科治疗主要以药物溶栓，急症PTCA介入治疗为首选，但是由于其方法的局限性，以及其固有的常见并发症，所以在各大心脏中心，出现了E-CABG作为其急重症病人的延续治疗手段。

急诊CABG患者特点及手术的指征 该类患者手术前具有以下的特点：1．不稳定心绞痛内科无法控制；2．急性心肌梗死和梗死后心脏并发症；3．左主干病变属于冠状动脉血管高危情况；4．介入治疗失败；5．致命性室性心律失常；6.病情发展迅速；7.合并介入治疗的严重并发症-冠脉内膜撕裂/急性冠脉闭塞;8. 循环（泵）衰竭药物支持无法稳定;9.合并其他脏器的继发功能衰竭。我们认为上述情况也是急诊CABG手术的指征[2][3]

急诊手术的目的在于挽救频死的心肌。一般认为6小时内进行CABG手术对于抢救濒死心肌是十分重要[4]。Hirose等 报道了47例急性心肌梗死患者在溶栓或FFCA失败后手术成功率高达93．7％6。因此如何严格选择病人，降低死亡率是非常必要的。为此我们考虑手术的原则是:A.急性心肌梗死后面积较大，同时伴有心绞痛或冠状动脉主要分支有重度狭窄病变，应争取在6-12小时内进行急诊手术，。B.急性心肌梗死后面积较大，出现心衰或心源性休克，如果血液动力学稳定，应在严密监护，内科治疗下等到2-3周后进行;C.急性心肌梗死后面积较大，伴心源性休克经药物治疗仍不能改善心源性休克的，应在IABP支持下，积极准备急诊手术。

左主干病变在本组中占40%。冠状动脉的左主干病变在冠心病事件中具有较高的危险性，左主干病变狭窄在70%，手术存活13.3年，而内科治疗仅6.6年。如果左主干病变狭窄在70-90%，或合并有前降支及回旋支病变时，则其发生冠心病事件的危险性更高，当病人合并有不稳定性心绞痛时，则更应尽早手术治疗。

不稳定性心绞痛，持续顽固发作，经硝酸盐类治疗不能缓解。有不稳定性心绞痛，其中合并有多支、多处严重血管病变或合并有左主干或相当于左主干的病变，在各种条件具备情况下，也应是急诊手术的指征。

急诊CABG的手术要点及应对技术 首先应为患者建立了一条诊断一检查一介入一手术的快速通道。此过程中，最花费时间的部分是术前准备阶段，故与手术室、麻醉科的协调和合作极为重要。一旦决定手术，应立即将患者送至监护室进行ECABG的术前准备，并在监护室内建立有创血压监测，置入心脏漂浮导管；患者进入手术室后，立即进行麻醉诱导和气管插管，这些术前工作力争在1 -2h内完成3。此外应该注意如下几个问题：

1.麻醉诱导期应尽可能的保持病人平稳，作好各种监测，使用快通道麻醉，积极应用有创检测手段，如肺动脉漂浮导管，检测CI，PVR等客观指标，为围手术期治疗提供依据；尽可能地保持病人血液动力学的平稳，创造有利的手术条件4。

2.积极使用IABP机械辅助装置。当病人血液动力学不平稳、顽固性心绞痛、心律紊乱、心源性休克等情况时，都应尽早的使用IABP支持[5][6]，并同时积极准备手术治疗

3.积极合理应用OFF-PUME，体外循环技术，利用温血外科，尽量应用完全再血管化，动脉化，优先开通重要靶血管。在急性心梗后急症手术中,有时为了尽早恢复灌注抢救心肌,特别是对于活动性缺血状态和血流动力学不平稳者,在非体外循环下尽快建立第一根血管桥可能对于整个循环状态的改善有很大意义；常选择动脉桥吻合。例如LIMA与LAD的吻合方式。这样有利于心脏功能的恢复及手术的进行。在某些情况严重，心功能较差的病人，可考虑在体外循环并行下不阻断心肌循环的方法进行手术。

4.手术后期的多脏器衰竭以肾功能衰竭为主，多为肾前性，以纠正心功能为治疗首选，必要时及早应用CRRT技术，以稳定内环境的酸硷、电解质平衡，并能减少体内炎性介质，容量负荷所带来的损害[7]。

5.对AMI患者进行溶栓治疗或PTCA失败后立即进行外科手术时，可能会因溶栓药物的应用而引起术中、术后大量渗血。在术中应用抑肽酶，并尽量缩短体外转流时间，使用单产血小板等，可使术后引流量并不比同期行CABG 的患者多，也无内脏等部位出血[8]。

6.术中合理应用改良超滤和平衡超滤技术，减少因炎性介质所产生的并发症以及体内的容量负荷。

   总之，开展ECABG要具备一个多学科为一体的心脏中心、急诊冠状动脉造影及急诊PTCA队伍；同时要具备一支24 h待命的能完成E．CABG的心脏外科队伍(包括科医师、麻醉师及灌注师等)以及一定数量的常规CABG的技术和经验，以及一些必需的设备(如IABP等)，决定手术效果第一重要因素是手术时间的早晚，其次是病情危重程度，手术团队的整体技术水平。