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卵巢早衰治疗

（一）生活方式的调整有许多可改变的高危因素可能增加年轻POI患者的骨折和心血管疾病发生风险，包括吸烟、缺乏锻炼、缺乏维生素D和钙、饮酒、低体质量。对于没有骨折风险的POI患者，这些因素也会导致其骨密度降低。因此，平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持适宜的体质量、戒烟是重要的干预措施[2]。

（二）HRT

POI患者行HRT的目的不仅是为了缓解低雌激素相关的症状，还需考虑对心血管疾病和骨骼的有益作用。目前的证据提示，POI患者行HRT可能对心血管疾病和骨质疏松起到一级预防的作用。POI患者行HRT获益更多，风险更小。只要没有禁忌证，POI患者应给予HRT。由于诊断POI之后仍有5%的妊娠率[11]，在POI早期有避孕需求者可以考虑短期应用复方口服避孕药（COC），但不宜长期应用。HRT与COC相比，对骨骼及代谢更有利。

www.yihu.com的总体原则：

诊断和治疗原则以及禁忌证和慎用情况参考《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[12]，其提供了评估和治疗的框架。针对POI，还应遵循以下原则：

（1）由于POI对健康的危害远高于自然绝经，且POI的类绝经症状相对较轻，因此，一旦明确有雌激素缺乏的问题，在无禁忌证并兼顾慎用情况的基础上，即可开始HRT，POI 本身即可视为适应证。在自然绝经年龄（50岁左右）前行HRT不增加乳腺癌的风险。

（2）POI 患者的HRT 应按照相应原则持续进行，并应持续治疗至自然绝经的平均年龄，之后可参考绝经后HRT方案继续进行。

（3）与正常年龄绝经的女性相比，POI患者行HRT需要更大剂量的雌激素。推荐的雌激素剂量是：17β-雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75～100 μg/d。有子宫的女性雌激素治疗时应添加孕激素以保护子宫内膜。在50岁前，有子宫的女性推荐雌孕激素序贯疗法，以产生周期性的月经样出血。

（4）治疗期间需每年常规随诊，以了解患者用药的依从性、满意度、副反应以及可能需要改变方案、剂量的需求。POI患者需要HRT的时间更长，建议选用天然或接近天然的雌激素及孕激素，以减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响。

2. 常用的HRT药物：

（1）雌激素：①口服途径：17β-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素等天然雌激素。②经皮途径：半水合雌二醇贴、雌二醇凝胶。③经阴道途径：雌三醇乳膏、结合雌激素软膏、普罗雌烯阴道胶囊或乳膏、氯喹那多-普罗雌烯阴道片。

（2）孕激素：天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17α-羟孕酮衍生物和19-去甲睾酮衍生物，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮。初步研究提示，HRT时应用天然孕激素或地屈孕酮与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌发生风险。

www.yihu.com的具体方案：

（1）单纯雌激素治疗：适用于已切除子宫的POI患者。推荐剂量是：17β-雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75～100 μg/d，连续应用。具体剂量还需要根据患者的具体情况进行个体化调整。

（2）雌孕激素序贯治疗：适用于有完整子宫、仍希望有月经样出血的POI患者。这种用药方式是模拟生理周期，在使用雌激素的基础上，每周期加用孕激素10～14 d。按雌激素的应用时间又分为

周期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2～7 d，后者连续应用雌激素。雌激素推荐：17β-雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75～100 μg/d（应根据患者的具体情况个体化调整）。孕激素多采用：地屈孕酮10 mg/d、微粒化黄体酮胶丸100～300 mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg/d。也可采用复方制剂，连续序贯方案可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片（每盒28片，前14片每片含2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含2 mg 17β-雌二醇 10 mg地屈孕酮），按序每日1片，用完1盒后直接开始下一盒，中间不停药。周期序贯方案可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片复合包装（每盒21 片，前11 片每片含2 mg 戊酸雌二醇，后10 片每片含2 mg 戊酸雌二醇 1 mg 醋酸环丙孕酮），按序每日1片，用完1盒后停药7 d再开始服用下一盒。由于序贯治疗方案相对复杂，复方制剂的依从性明显好于单药的配伍，更鼓励采用复方制剂。

（3）雌孕激素连续联合用药：由于POI患者通常较年轻，且需要的雌激素量高于绝经后女性，易发生突破性出血，一般不采用雌孕激素连续联合方案进行HRT。

（4）阴道局部雌激素的应用：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，以及对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药。若全身用药后阴道局部仍有症状，也可以在全身用药时辅助阴道局部用药。用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。阴道局部应用雌激素通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期（>1年）局部应用的全身安全性。长期单独应用者应监测子宫内膜的情况。

（三）POI患者的青春期诱导

当POI发生在青春期之前时（如特纳综合征），患者将自始至终没有内源性雌激素的产生，从童年、青春期直至成年期，持续治疗是必须的。如能早期发现，原发性闭经进行雌激素补充治疗以诱导青春期是重要的。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟，当骨龄片显示身高尚有增长空间时，应结合患者的意愿，从小剂量开始进行雌激素补充。同时，应与儿科医师合作，必要时给予生长激素治疗，以改善患者的终身高[12-13]。当患者无第二性征发育时，建议从12～13岁开始补充雌激素[2,14]。一般认为，起始剂量可为成人剂量的1/4～1/8，模拟正常青春期发育过程，可单用雌激素，同时可联合使用生长激素，促进身高增长，如17β-雌二醇，经皮给药6.25 μg/d，或者口服微粉化雌二醇0.25 mg/d；根据骨龄和身高的变化，在2至4年内逐渐增加雌激素用量，直至15或16岁开始雌孕激素序贯治疗以诱导月经。结合雌激素制剂和口服避孕药因其部分成分不在人体内天然存在，不适合儿童使用。治疗期间应监测骨龄和身高的变化，对于骨骺一直未愈合的患者，在达到理想身高后，应增加雌激素剂量，防止身高过高。

（四）POI患者的生育问题

POI患者并非一定不能生育，尤其是在POI诊断后的早期，约5%的POI患者可能自然妊娠，但大多数希望妊娠的患者需寻求辅助生殖治疗。随着生殖内分泌学科的发展，促排卵技术广泛应用，许多临床医师尝试采用各种促排卵方案诱发POI患者排卵，但尚无确切的证据表明其效果[15]。在HRT的基础上进行赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POI的适应证，妊娠成功率与常规IVF-ET者近似。对于年轻恶性肿瘤患者，可考虑在进行放疗、化疗前冷冻卵母细胞、卵巢组织或胚胎以保存其生育能力。有POI家族史的女性在目前还没有可靠的检查能预测卵巢功能的状况下，也可考虑冷冻卵母细胞或胚胎以解决今后的生育问题。应告知POI患者自然受孕的概率较小，但POI患者无生育要求时仍需避孕。

（五）其他治疗

部分POI患者由于各种肿瘤而进行的治疗，可导致卵巢功能衰竭，对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的女性，可选择其他非激素制剂来治疗绝经相关症状。

1. 植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内外研究表明，此类药物对于绝经相关症状的缓解安全有效。常用方法为每日2次，每次1片。

2. 中医药：目前，临床应用较多的中成药，在缓解绝经相关症状方面有一定的效果[16]。其他的中医治疗还包括按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等，也可能起到辅助治疗的作用。

3. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物：现有的资料表明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定的效果，但其效果和副作用与HRT不同，现阶段尚不能作为HRT的替代方案。因此，对于长期使用上述治疗的安全性和疗效有待进一步研究。

4. 治疗骨质疏松的药物：包括双膦酸盐类阿伦膦酸钠、依替膦酸二钠（其他名称：羟乙二膦酸钠）和利塞膦酸钠，以及选择性ER调节剂。雷洛昔芬和甲状旁腺激素肽均能减少患有骨质疏松妇女椎体骨折的风险。