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腹部近期再手术27例

腹部近期再手术27例

荣俊良，岑荣飞，王 琳，智 慧

（贵州黔南医学专科学校附属黔南州医院普外科，贵州 黔南558000）

【关键词】腹部；再手术；术后并发症

【中图号】R656        

【文献标识码】B

  由各种原因引起的腹部术后近期再次手术是腹部外科术后严重并发症之一，也是外科医生遇到的难题之一，如处理不当，可危及患者生命。为总结经验教训，现将我院1990-01/2008-03施行腹部近期再手术27例情况总结分析如下。

1 临床资料 本组27（男11，女16）例；年龄3 mo～73岁。手术病种：阑尾切除后再手术4例，斜疝再手术3例，胃溃疡穿孔修补后再手术1例，腹部外伤再手术2例，粘连性肠梗阻再手2例，胆总管探查后再手术1例，开腹胆囊切除术5例，腹腔镜胆囊切除后再手术6例，结直肠癌根治后再手术3例。本组再手术行缝扎止血腹腔引流8例，“T”管及腹腔引流5例，胆肠吻合术4例，肠切除肠吻合4例，肠减压及粘连松解3例，阑尾残端切除止血1例，“T”管折线及再置“T”管引流1例，十二指肠穿孔处“T”管造瘘引流及胃窦部离断胃空肠上段吻合术1例。行二次手术2例。结果本组治愈及好转25例，死亡2例。

2 讨论 腹部再手术是一个多方面因素引起的复杂问题，其临床表现多种多样，再手术的复杂不单是在手术指征及时机上难以把握，也表现在再手术的不可预测性。腹部再手术临床上常见，腹部再手术根据与既往手术是否有直接关联，分为相关性再手术和非相关性再手术，根据距离最近一次手术时间，腹部再手术又分为近期手术（≤１mo）和远期手术（≥１mo）。

2.1 腹部术后并发症再手术的临床特点 ①水电解质及酸碱紊乱：胃肠道在维持内环境的稳定方面起着十分重要的意义。消化道每日的分泌量高达8000 mL，含有丰富的钾、钠、氯等电解质。经历了第一次和并发症的损害，加上长期的禁食，很容易产生水电解质及酸碱失衡，使患者难以忍受再次手术，因此，围手术期保持水电酸碱平衡显得十分重要。②营养代谢特点：由于疾病及首次手术治疗下患者仍处在应激状态下，机体中儿茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增加，胰岛素的分泌受到抑制或相对分泌不足，治疗中的营养支持应用葡萄糖液体，可使患者出现高血糖；手术后并发症的出现和再手术的打击又可能引起血糖降低，导致血糖的不稳定。低蛋白血症：手术、麻醉对肝功能的损害，导到蛋白合成减少；手术及并发症的创伤，胃肠功能的抑制，禁食及摄入不足又可引起脂肪组织及肌肉的分解，加上渗血、脓液、体液的引流，造成大量的蛋白丢失，产生严重的低蛋白血症，使得全身免疫力的下降，直接影响第二次手术的成败[1]。感染：腹腔内脏脏器的两次暴露可造成细菌的直接接种感染；另一方面，手术及术后并发症导致肠道功能障碍，造成肠屏障的机械成分的改变，以及机体全身和局部免疫防御功能低下和肠道菌群的改变，从而引起肠内细菌移位导致感染。腹部再次手术感染易引起DIC发生，因此，围手术期有效的控制感染显得十分重要。腹腔局部解剖特点：手术破坏了腹腔的封闭性和连续性；手术、感染及并发症的损伤，导致腹内脏器产生广泛粘连，组织水肿、移位、解剖层次紊乱，使再手术的误伤率明显升高；由于手术、麻醉对肝功能的损害，影响了凝血因子的合成，其他种种原因都会造成患者出血倾向，使第二次手术分离时创面渗血难以自止，这都增加了再手术的难度。

2．2 腹部术后再手术的病因及预防 ①手术存在失误：既往手术的并发症是导致再手术的最主要原因，并发症的出现及手术未达到疗效在一定程度上又与手术者在术中的操作不当或缺乏经验有关，据报道，腹腔早期再手术发生率文献报道为0.51%～5.06%，病死率为29%～71%[2-3]。本组中1例阑尾切除术系膜血管结扎线脱落，致腹腔内出血，再次手术中未找到出血部位，单纯清除腹腔内出血放置腹腔引流，导致腹腔内再次出血行第三次手术；另一例十二指肠溃疡穿孔首次手术修补不当引起十二指肠瘘，虽经此后二次手术，因重度感染及衰竭死亡。4例对于手术区域解剖不熟误将胆总管认为是胆囊管切除，术后出现梗阻性黄疸及肝功能损害再手术时行胆肠吻合术痊愈；结肠造瘘或吻合时肠管游离不充分，造成肠管有张力，导致肠瘘或造瘘口梗阻再次手术。上述病例虽经再次手术治疗，大多数得到康复；但若首次手术操作正确无误时，是完全可以避免再次手术，由经验丰富的资深医师指导手术，是减少二次手术的关键。②术前及术中漏诊主要疾病: 对于腹部外伤患者初次手术时，探查要全面仔细，时刻想到有复合外伤的可能，尤其对钝器伤、车祸或高空坠落伤，决不能满足于一个诊断，探查满足于明显的损伤灶，而不做全面仔细检查，造成探查遗漏，本组2例腹部外伤处理了脾脏破裂及肠系膜破裂出血，遗漏小肠的小破裂口造成术后腹膜炎再次手术。术前诊断和术中探查都十分重要，术前明确诊断和术中仔细探查是手术成功的先决条件。③未深入探究病因而盲目施术：本组有1例疝术后因腹股沟及阴囊高度肿胀误为疝复发手术，术中所见是疝囊高度水肿所至。有1例在肠梗阻术后第3日肠功能尚未完全恢复的情况下私自进食，出现剧烈腹痛，同时右下腹穿刺抽出淡黄色混浊炎性液体，误诊为术后腹膜炎，而行剖腹探查，探查结果为阴性，腹穿所抽出的淡黄色混浊炎性液体为首次手术时残留的液体。故对腹部术后患者，应严密观察，反复检查，弄清原因，不能草率行事。④导致腹部再手术的其他疾病：住院患者的营养不良发生率高达30%～60%，手术创伤导致患者的代谢进一步损害，可增加手术并发症的发生[4].本组1例3个月嵌顿性疝婴儿，因早产术前重度营养不良，行疝松解坏死肠切除肠吻合后，术后3天出现肠吻合口瘘切口裂开肠外露，再次行肠切除肠吻合腹腔引液，切口减张缝合，术后营养支持及抗感染治疗痊愈。粘连性肠梗阻是腹部外科常见病症，是由肠粘连引起的机械性梗阻，文献报道，大约80%的肠粘连是腹部手术后发生的[5]。因粘连引起肠道成角、变形导致肠道通畅性不良引起梗阻发生，往往反复发作需多次手术治疗。本组1例粘连性肠梗阻，接受了4次手术。可见，粘连性肠梗阻也是腹部再手术的常见原因之上一。腹部术后感染也是造成再手术的另一个常见原因，其发生可能与患者营养不良、机体抵抗力低下、环境因素、术中污染及病灶清理遗漏有关。大部分腹部术后感染患者，经过再手术采用腹腔清理及引流而治愈，但也有极少患者因全身衰竭死亡。本组有2例，1例十二指肠穿孔，行穿孔修补术后再漏，经再多次手术治疗无好转，手术后1个月死于全身功能衰竭；另一例为肠梗阻行肠松解肠切除肠吻合术后其它部位穿孔引起腹腔感染，经再次手术无好转，术后半月因肝肾功能衰竭死亡。

　 综上所述，造成腹部术后近期再手术的原因是多方面的复杂因素，这需要腹部外科医生有扎实的基本功及临床经验，只有不断总结临床经验，提高术者手术操作技能及围手术期处理能力，才能有效地降低腹部再手术的发生率，特别是减少医源性再手术。

[参考文献]

[1]杨冠群．腹部外科近期再手术的围手术期治疗[J]．腹部外科，1990，3（2）∶87.

[2]孟翔凌.腹部创伤后近期再手术临床分析[J].腹部外科，1998，11(2)：75.

[3]何成全，何海珍，董黎山.腹部手术后早期手术80例分析[J].腹部外科，1997，10(2)：91.

[4]武正炎. 普通外科手术并发症预防与处理[M]. 2版. 北京:人民军医出版社,2007:5.

[5]沈 魁. 提高粘连性肠梗阻的治疗效果[J].实用外科杂志，1984，6：169-170.