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保留肾上腺手术对高血血压相关肾上腺肿瘤的作用

摘要：保留肾上腺手术在世界范围内应用日趋广泛。当用于高血压相关的病变如醛固酮腺瘤时其复发率低。和肾上腺全切相比，目前报道两者围手术期并发症和疗效相仿，而长期随访表明多数保留肾上腺者可免于激素依赖。在有经验的治疗中心，保留肾上腺手术已经是是非常成功的治疗嗜铬细胞瘤的方法。已有证据强烈支持保留肾上腺手术是治疗高血压相关肾上腺小腺瘤的好方法。然而对于将其常规用于对侧肾上腺正常患者尚存争议。夲文根据肾上腺肿瘤不同内分泌特性，分别探讨保留肾上腺手术的应用价值。

Gagner等[1]1992年首先报道腹腔镜肾上腺切除术，使之逐渐成为去除肾上腺肿物的标准方法。但某些遗传性疾病常累及双侧肾上腺，如全部切除将导致不可避免的终生激素替代，保留部分正常腺体可降低术后激素替代几率及用量[2]，1996年Walz等[3]尝试将腹腔镜保留肾上腺手术用于醛固酮腺瘤（aldosterone producing adenoma, APA）。早期手术多用于孤立或双侧肾上腺病变[4]，目前认可的适应症包括怀疑双侧患病及孤立肾上腺患病者。而对侧肾上腺“正常”者，其应用尚需进一步探讨。本篇将根据肾上腺肿瘤不同内分泌特性，分别探讨保留肾上腺手术的应用价值。

保留肾上腺手术主要考虑以下几点：①内分泌特征：目前仅适用于良性肿瘤（如醛固酮腺瘤、皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤），因不能排除癌变组织残留可能，尚未用于怀疑恶性肿瘤者；②位置：如肿瘤位于肾上腺前方或边缘有利于施行手术，且能保证正常组织血供并维持其功能，位于后方则难度增加；③数目及大小：多用于单发肿瘤、直径<4cm（尚无统一标准，多<4或5cm），肿瘤大、数目多势必增加难度并增加残留几率；④界限：通常要求完整切除肿瘤及周边约0.5 cm正常组织；⑤剩余腺体功能：取决于其体积和血供。双侧切除者几乎不可避免激素替代[5]，Brauckhoff 等[6]提出至少保留15%~30%正常肾上腺组织才有可能维持基本功能，也有报道指出单侧肾上腺切除者应激时难以达到正常人水平[7]，即“亚临床”激素不足。 

考虑以上因素，也就不难理解Kaye等[8]统计22篇报道的417例患者后总结出保留肾上腺手术最常用于APA，因APA腺瘤发病率相对较高，瘤体多单发且体积小、血管少，常位于肾上腺边缘，界限清晰易分离；嗜铬细胞瘤也较多应用。影像学进展如3D-CT等有助于准确定位 [9]，而随着机器人辅助技术的开展及标准化，精细化操作更有利于这项手术的展开[10-12]。

1 醛固酮腺瘤（aldosterone producing adenoma，APA）

即使药物治疗有效、血压控制平稳，PHA患者醛固酮持续升高也会导致心脑血管疾病风险增大[13]，手术切除为标准治疗方法，腹腔镜保留肾上腺手术例数逐年上升。

Ishidoyo等[14]发现保留肾上腺手术和肾上腺全切两种手术方式在平均出血量、住院时间等围手术期指标方面无明显差别，而保留肾上腺手术时间更短。Fu等[15-16]通过一项前瞻、随机实验也得出类似结果。Kaye等 [8]总结了多项研究，综合分析共417例保留肾上腺手术，和全切相比，对于肾上腺小肿瘤，腹腔镜保留肾上腺手术围手术期各项指标均无明显差别。当病变发生于孤立或双侧肾上腺时，和全切相比，因激素不足者短期内通过对侧肾上腺代偿可使自身激素水平接近或达到正常水平，围手术期安全性更好[17-18]。

两种术式近期效果相仿，争议主要集中在复发率和长期疗效。部分作者主张对单侧肾上腺腺瘤而对侧无异常者行患侧全切，主要考虑保留肾上腺手术可能残留微腺瘤或结节，可能降低手术效果、增加复发率[14,16,19]，但尚无确切证据揭示其因果关系。Fu等［15］长期随访发现两者并无明显差别，Kawasaki 等[20]也观察到类似结果；Kaye 等［8］总结当肿瘤直径<4cm时，APA保留肾上腺复发率低于3%，有遗传背景或双侧多发病灶者会更高，因其样本大、随访时间长且为多中心数据而更为可信。

对于单侧APA且对侧无异常者，保留肾上腺手术争议甚多。虽然微腺瘤并不意味着高血压临床或亚临床表现，但目前微腺瘤、结节样增生和醛固酮分泌及高血压之间关系尚不明了，需要更大样本及更长随访明确其关系。对APA患者应仔细权衡保留肾上腺组织的受益和醛固酮增多症可能持续之间的关系。

2 皮质醇增多症（Cushing’s syndrome，CS）

患侧肾上腺全切是ACTH非依赖性CS治疗金标准，肾上腺危象可危及生命，围手术期管理是外科治疗的重要组成部分。Ritzel 等[21]报道CS患者双侧肾上腺切除术后肾上腺危象发生约9.3%，Nelson's综合征发生率21%，死亡率高达17%，术后几乎不可避免的发生肾上腺功能不全，保留必要的正常腺体意味着更好的激素储备，术后发生肾上腺危象的几率更低，且皮质醇恢复时间更短[22]。

近十年来，保留肾上腺手术逐渐得到认可，但确切适应症及具体手术细节尚未统一。CS腺瘤多为良性，体积较小且位于侧肢，符合部分切除术要求。复发或怀疑肾上腺皮质腺癌时，不宜行部分切除术。和APA一样，瘤体大小是重要选择因素，瘤体直径大于5 cm时，瘤体周围正常肾上腺组织受压菲薄，残余肾上腺组织太少，虽然术后存在恢复可能，但出于术后残留的考虑，推荐全切[8]。虽有报道认为只要确切切除肾上腺肿瘤即可，但目前大部分研究认为距离肿瘤边缘3~5mm切除较稳妥。

3 嗜铬细胞瘤((Pheochromocytoma, PHEO)

和Conn’s腺瘤不同，嗜铬细胞瘤常合并遗传因素，双侧发病者约占3%~11%，包括Von Hippel-Lindau病 (VHL病) 和多发内分泌肿瘤-1型(MEN1)、多发内分泌肿瘤-2型(MEN2)等众多类型，其中MEN2罹患PHEO/PGL比例高达70%~80%。基于循证学依据，欧洲内分泌协会（EuropeanSociety of Endocrinology，ESE）和美国临床化学协会（AmericalAssociation for Clinical Chemistry，AACC）共同制定的指南建议微创切除嗜铬细胞瘤（腹腔镜或机器人辅助），保留肾上腺手术适于经过选择的患者[23]。

Sanford 等[24]发现和同时施行单侧肾上腺全切、对侧部分切除相比，分次手术可减少术后即刻使用激素的比率，降低围手术期风险并保持必要功能，在最大肿瘤达到4 cm前手术可增加成功率，有效减少长期激素依赖几率。至于手术的难度，Gopal等[25]报道表明即使是同侧多发嗜铬细胞瘤，单次手术也可将多发肿瘤逐一切除并保持必要的肾上腺功能，当然这需要精准的影像学定位。

长期随访表明，保留肾上腺手术可使大部分家族性PHEO避免长期激素替代[26-27]，同时局部复发率低下。遗传性嗜铬细胞瘤相对较高的“复发率”可能只是其多病灶特性的反应，不同报道复发率差异很大[22,24,28-29]。Walz 等[30]认为其差异主要取决于随访时间，有遗传史的人通常因规律监测而更易被发现。

在一项多国多中心大样本队列研究中，Castinetti 等[31]收集1210例MEN2，随访6~13年，保留肾上腺组中手术侧复发率为2.61%(4/153) ，全切组中PHEO复发率1.53%（11/717），无明显统计学差异；保留肾上腺者围手术期安全性更高，术后长期激素依赖明显降低。VHL患者术后长期随访也验证了类似结果[26]。对于尚未开始发育的儿童，因肾上腺皮质激素对青春期启动意义重大，如能保留必要功能则受益更大[32]。

随着循证医学发展，保留器官这一理念也得到广泛认同。经典的肾根治性切除术包含同侧肾上腺，而后保留同侧肾上腺逐渐被接受，直至发展为保留肾单位。同样是成对器官，因肿瘤而切除整侧腺体，意味着对侧肾上腺将在余生中单独面对一系列的威胁。激素替代无法模拟正常生理节律变化，意味着生活质量极大下降，应激和抗感染力降低，体重增加、易疲乏等；激素水平过高或过低均易引起严重并发症。

治疗方式的选择是权衡利弊的过程。已认可的保留肾上腺手术适应症包括：怀疑双侧或孤立肾上腺并发肿瘤者。当保留肾上腺手术用于小腺瘤时，因其恶性程度可忽略，复发率低，且绝大部分术后可避免长期激素替代，支持保留肾上腺手术作为肾上腺较小腺瘤（<4 cm）一线治疗选择。当然，对于单侧肿瘤且对侧无异常者，术式选择争议仍较大，需更严谨的前瞻对比试验及更长期的随访。

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