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急性心律失常的处理

致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。     目前心律失常按心率可简单分为快速型(>100次/分)与缓慢型(<60次/分),按QRS波群宽度分为窄QRS波群与宽QRS波群,按节律分为规则性与不规则性。欧美国家对于心律失常的紧急处理已有新的理念、方法和策略。   

    快速型心律失常宽QRS心动过速

     宽QRS心动过速是指心电图显示心率>100次/分,伴QRS波群增宽>120毫秒(在走纸速度为25 mm/秒的标准心电图中>3个小格)。常见的有室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动,频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者,心房颤动伴快速心室率,预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动,室上速伴差异性传导。此外还有提前激动所致心动过速如心房颤动、心房扑动,或由房室折返所致心动过速如预激综合征。各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱而死亡。

     1. 临床特点

     室性心动过速常见于各种器质性心脏病患者,最常见为冠心病、特别是曾患心肌梗死的患者,其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔亦可发生在无器质性心脏病者。

     临床轻重因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室性心动过速(发作持续时间短于30 s,能自行终止)患者通常无症状。持续性室性心动过速(发作持续时间超过30 s,需药物或电复律才能终止)常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、心悸、气促、心绞痛等。

     心电图表现包括:①频率多在140~200次/分,节律可稍不齐;②QRS波群宽大畸形,时限通常>0.12秒,根据其形态特点又分为单形性(MVT)和多形性室性心动过速(PVT);③如能发现P波,且P波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离),则诊断明确;④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波,也支持诊断。

     心室扑动和心室颤动常见于缺血性心脏病。此外抗心律失常药物(特别是引起QT间期延长与尖端扭转者)、严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速心室率的心房颤动、电击伤等亦可引起。

     临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失,脉搏触不到,血压亦无法测到。

     心室扑动时心电图显示无正常QRS-T波,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200~250次/分,心脏失去排血功能。室扑常不能持久,将很快恢复或转为心室颤动而导致死亡。心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象,心脏出现多灶性局部兴奋,致完全失去排血功能,其心电图特点为QRS-T波完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率250~500次/分。

     2. 病情评估

     治疗前病情评估及检查重点包括:①病史,包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);②查体,包括血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等;③血液化验,如全血细胞计数、血生化及钙、镁离子(特别在应用利尿剂期间)、快速血糖、心肌损伤标志物,条件允许时作血培养,检测C反应蛋白、红细胞沉降率、动脉血气并测定甲状腺功能;④胸部X线,观察心脏大小并发现肺水肿证据及其他可能病因(如支气管钙化可诱发心房颤动,心包积液可诱发窦性心动过速、低血压伴或不伴心房颤动)。

     3.诊断与鉴别诊断

     诊断要点为心电图显示心率>100次/分,伴QRS波群增宽>120毫秒。

     4. 急诊处理

     首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,分别给予不同处理。

     基本处理包括:吸氧面罩高流量给氧,监测氧饱和度状态,同时开放静脉;评价心脑血管情况包括意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿;心电监护,准备除颤。

     血流动力学不稳定患者的紧急处理:

     (1)同步直流电复律,首次能量100~200J,之后按需要递增。

     (2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾40~80mmol(滴注速度<30 mmol/小时),静脉滴注25%硫酸镁5~10ml(滴注时间>30 min)。

     (3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150~300mg缓慢静脉注射。

     血流动力学稳定患者的紧急处理:

     (1)纠正低钾、低镁血症。

     (2)静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间>10分钟)或利多卡因50 mg(注射时间>2分钟,可每5分钟重复一次至总量200 mg)。

     (3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律。