医护网

儿童扁桃体和腺样体肥大的危害

儿童扁桃体及腺样体肥大的危害

 

扁桃体肥大、腺样体肥大引起的儿童原发性打鼾占5%～27%，引起的儿童阻塞性睡眠呼吸低通气综合征(OSAHS)占1%～3%。能引起睡眠不安、张口呼吸、鼾声响亮、频繁觉醒、尿床、早起困难、白天嗜睡、注意力差、多动、易怒以及晚上入睡困难等一系列症状，发病机制尚不明确，主要与上呼吸道感染、自身免疫力下降、鼻-鼻窦炎及过敏体质等有关。

扁桃体及腺样体肥大在儿童的生长发育过程中影响巨大，严重影响身心健康及生长发育的各个方面。

一、颌面部发育畸形

人在13岁前咽腔结构迅速增长，直至14～18岁才逐渐趋于稳定。腺样体肥大时，鼻呼吸障碍，鼻腔缺乏气流刺激，鼻腔和外鼻发育不良，导致小鼻畸形；继而出现张口呼吸，气流冲击软腭，致使腭上抬，闭唇肌功能降低，唇不能自然闭合，导致牙列突出。儿童上颌骨发育期间缺少气流刺激，致使上颌骨发育不足，上牙弓狭窄，同时下颌骨被迫前伸，形成所谓的“地包天”，也就是临床所说的“腺样体面容”。

Padzys等通过对鼠进行鼻阻塞处理，并改变呼吸方式，发现幼鼠成长过程中张口呼吸对颅颌面部的生长发育有明显影响。Macari等通过对平均年龄为6岁，张口呼吸持续时间＞3个月，并且腺样体为唯一阻塞上呼吸道原因的200例患儿进行咽部气道X线成像，结果进一步证明了腺样体肥大可导致儿童颌面部畸形，并提出手术切除腺样体预防颌面部畸形的最佳时机应在6岁之前。Mattar等对腺样体肥大导致颌面部畸形的3～6岁患儿行腺样体切除术，并持续观察28个月，结果发现，腺样体切除后，患儿由张口呼吸转为鼻呼吸，且颌面部畸形逐渐得以矫正，并趋于正常化。

二、语言障碍

儿童时期是学习语言的黄金时期，7～9个月大时可以理解成人的一些简单语言，并能说出简短词汇，19～21个月时能迅速掌握新词，出现“词语爆炸”现象，到6岁时达到正常发育水平。儿童语言的学习，主要是通过声音的刺激，再根据自己的理解、模仿。当扁桃体及腺样体肥大到一定程度时，堵塞咽鼓管咽口，使咽鼓管功能障碍，导致鼓室内分泌物无法排出，进而导致分泌性中耳炎，使患儿出现对声音反应迟钝、言语障碍、阅读困难、词汇量受限等沟通交流能力减低。

三、OSAHS及其系列影响

扁桃体、腺样体越大，OSAHS发病率越高。患儿最初的表现仅仅只是睡眠时打鼾，并未出现缺氧症状。但在长期的、习惯性打鼾后，患儿将会逐渐进入一种夜间睡眠缺氧的状态，导致OSAHS发生，从而出现生长发育异常(如内分泌紊乱、智力发育异常、心理行为异常、生活质量下降、全身多系统疾病等)。

1.内分泌紊乱  扁桃体及腺样体肥大导致睡眠通气障碍，影响下丘脑调节交感神经和激素的释放，致使体内多种激素分泌异常。

（1）生长激素(GH)GH是呈脉冲式分泌，受下丘脑产生的GH释放激素的调节，还受性别、年龄和昼夜节律的影响，睡眠状态下分泌明显增加。在晚上深睡眠时GH分泌达到最大值。而扁桃体及腺样体肥大患儿觉醒时间及次数增加，深睡眠时间减少，浅睡眠时间增加，深睡眠与浅睡眠的比例失调导致GH分泌减少；GH的分泌还受下丘脑GH释放激素/生长抑素的双重调节，反复的呼吸暂停引起缺氧也可影响到大脑中枢(如海马、杏仁核)，使下丘脑分泌GH释放激素减少，分泌生长抑素增加，导致GH分泌减少。儿童缺乏GH时，不仅会导致骨骼生长迟缓，而且可导致骨更新和骨代谢率降低，引起骨量形成显著减少，导致骨密度降低，从而引起小儿发育障碍。

（2）促甲状腺激素(TSH) 当扁桃体及腺样体肥大导致机体缺氧时，下丘脑-垂体-甲状腺轴会受到损伤，TSH分泌减少；同时，下丘脑-垂体-肾上腺轴也会受到刺激，使皮质醇、糖皮质激素及儿茶酚胺的合成及释放增加，从而抑制TSH释放。部分患儿扁桃体及腺样体肥大是由反复的炎症刺激所致，炎症刺激进一步诱发加重缺氧，分泌一系列细胞因子(如白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等)抑制TSH的生物活性。感染、缺氧还可导致甲状腺结合蛋白水平下降，从而影响甲状腺与甲状腺结合蛋白相互结合，使三碘甲状腺原氨基酸与血清甲状腺素水平下降。扁桃体及腺样体肥大的患儿夜间会出现睡眠剥夺，而睡眠剥夺时间延长可以导致下丘脑-垂体-甲状腺轴损伤，从而降低甲状腺激素水平。海马神经元中的突触传递长时程增强现象是突触水平上的一种信息储存方式，是学习记忆神经生理学的基础，甲状腺功能紊乱会影响儿童海马发育期突触功能，从而影响儿童的学习记忆功能。

2.对大脑的影响 前期的研究发现，OSAHS可导致执行功能障碍和注意力障碍。前额叶皮质是感知夜间低氧血症和睡眠破碎最敏感的脑区。认知的主要作用机制是患者夜间出现低氧血症，导致前额皮质功能障碍。OSAHS患者夜间低氧血症导致血液中的胰岛素样生长因子1(IGF-1)降低，垂体前叶以脉冲式分泌的GH刺激肝产生IGF-1，而IGF-1具有神经保护作用，因此IGF-1水平降低可引起OSAHS患者的认知功能下降。

（1）智力发育异常 Tan等将31例10～18岁的青少年分为OSAHS组和非OSAHS组，并通过韦氏评分表评估其智力、记忆、学习成绩、注意力和执行能力，结果发现，OSAHS组比非OSAHS组的智力、记忆、学习成绩、注意力要低，而两组执行能力的差异无统计学意义。Soudorn发现，有效的持续气道正压通气治疗OSASH患者，无论在短期还是在长期的随访中，IGF-1水平均升高，认知功能显著改善。Mak等通过对22678例青少年学生进行问卷调查，发现较差的学习成绩与睡眠少、失眠和OSAHS症状相关，而进行睡眠补偿可能是学习成绩差的一个保护因素。

（2）心理行为异常  马云霞等对58例睡眠呼吸障碍的患儿行扁桃体、腺样体切除手术，并通过Achenbach儿童行为量表进行术前、术后对比，同时与50例无任何躯体和精神疾病的儿童进行对比，结果发现，睡眠呼吸障碍患儿比健康儿童行为异常检出率高；且手术后，男孩在抑郁、体诉、分裂性及强迫性方面的分数低于术前值，而女孩在抑郁、多动、体诉、攻击及社交退缩方面的分数低于术前值。可见，扁桃体、腺样体切除手术对睡眠呼吸障碍有显著的治疗作用，应及早干预。

3.生活质量下降  自儿童OSAHS特异性生活质量调查量表设计出来后，该量表已成为国内外最广泛调查儿童生活质量的量表之一。运用该量表发现，扁桃体、腺样体肥大的患儿生活质量受到明显的影响，且扁桃体、腺样体的大小与儿童OSAHS特异性生活质量调查量表总评分呈正相关。Abreu等对6～17岁的因扁桃体、腺样体肥大导致睡眠打鼾的患儿进行研究，结果发现，扁桃体、腺样体切除可显著提高患儿的生活质量。

4.全身疾病

扁桃体及腺样体肥大导致上呼吸道狭窄，使夜间睡眠慢性间歇性缺氧，刺激交感神经及炎性因子释放，导致氧化应激和血管内皮功能受损，从而影响心血管、脑血管、内分泌、胃肠道系统等。

（1）肾病  扁桃体作为IgA系统的重要组成部分，其导致IgA肾病的主要机制可能为:①扁桃体属于黏膜淋巴组织，扁桃体中的B细胞受到外源性抗原刺激产生大量IgA，且IgA肾病患者扁桃体中分泌IgA与分泌IgG的浆细胞倒置，其分泌IgA的细胞约占56%，扁桃体产生的J链阳性的多聚型IgA沉积于肾脏系膜区；②扁桃体中一种常见的细菌-副流感嗜血杆菌，其外膜抗原处理可引起系膜增殖和肾小球IgA沉积。Nishi等发现，扁桃体切除可明显改善相对严重儿童IgA肾病的临床病理学特征，且手术越早改善越显著。Yamakawa等通过扁桃体切除术和类固醇脉冲，成功治愈了1例复发性紫癜性肾炎患者。Sakai等对33例15岁以下诊断为IgA肾病、复发性紫癜性肾炎或系统性红斑狼疮的IgA肾病患儿行扁桃体切除术，通过6年的随访发现，扁桃体切除术后，尿蛋白、血尿的发生率、血清肌酐水平均显著降低。

（2）心肺疾病 扁桃体、腺样体肥大可引起间歇性气道阻塞、慢性肺泡通气不足，导致肺泡通气不足、缺氧和高碳酸血症。低氧血症和碳酸血症引起的呼吸性酸中毒可导致肺动脉血管收缩，增加右心室工作，心脏肥大。持续肺动脉高压导致右心室扩张，最终致心脏衰竭和肺心病。有研究发现腺样体和扁桃体肥大患儿心肺并发症的风险较高，且生活质量下降，当出现较严重的上气道阻塞症状时，应进行手术治疗，以早期预防心肺并发症的发生。

四、扁桃体及腺样体切除对儿童的影响

针对已出现临床症状的扁桃体、腺样体肥大患儿的主要治疗方式为手术切除，并且越早治疗越好。扁桃体本身作为免疫器官，切除后会不会影响患儿的免疫功能？

对术后免疫功能的影响多项研究表明，扁桃体、腺样体切除在短期内免疫功能可能轻微受损，但长期观察无明显影响。

Mutlu等通过对30例3～16岁的扁桃体、腺样体肥大患儿行扁桃体及腺样体切除，并对术前和术后6个月的体质指数、C反应蛋白、白细胞介素6、胎球蛋白A、胱抑素C、脂联素和肿瘤坏死因子α水平进行测定，发现体质指数有所提高，而C反应蛋白、白细胞介素6、胎球蛋白A、脂联素和肿瘤坏死因子α水平均有所下降，胱抑素C水平则无明显改变。PidelaserraMart�等对24例反复发作扁桃体炎或扁桃体肥大患儿行扁桃体切除术，结果显示，术前和术后1～2、5～6、11～12个月的IgG、IgM、IgA水平变化差异均无统计学意义。Santos等对14例扁桃体、腺样体肥大患儿行扁桃体伴腺样体切除术，发现术后12～14个月IgA和IgG水平较术前下降，但仍在与年龄匹配的正常范围内，而CD4 、CD8 术前、术后差异均无统计学意义。

 

五、小结

扁桃体及腺样体肥大是耳鼻咽喉科的常见病，其对儿童生长发育的影响家长应足够重视并及早干预，手术切除能够有效控制并发症。虽然每年有多例接受扁桃体及腺样体切除术治疗的患儿，但目前对于疗效的评价及长期的随访仍是比较欠缺。