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颇具欺骗性的“微创”

经鼻垂体瘤切除手术——中国微创外科之殇       微创是指通过尽可能小的创伤完成手术，达到治疗疾病的目的。其微创系指对重要脏器及功能的最小损伤。但是国人却把微创理解为最小的手术切口。于是，早在上世纪70年代就出现了外科医生之间PK手术切口的现象。普通的阑尾切除术，全然不顾病人腹壁厚度的个体差异，非要用极小的切口完成手术，结果给手术暴露带来很大麻烦，只好通过术中拼命用拉钩拉开腹壁以改善显露，不仅使手术过程变得艰难，而且造成腹膜、肠管浆膜层的钝性损伤，极大地增加了术后肠粘连并发症的发生几率。但是没有办法，病人就是以切口长度来衡量医生的手术水平嘛。

       传统的垂体瘤切除手术是经前颅底入路，切口沿发际内由右到左，长度约20cm左右，手术前也免不了要剃头备皮。近10余年来，国内从国外引进了经鼻垂体瘤切除手术方式，不仅不需要剃头，而且也没有外在的伤口，于是一经上市就很快风靡全国，广大神经外科医生也纷纷效仿，倘再有人提出传统的经前颅底入路手术，那简直就算是骨灰级的手术理念！殊不知，国外之所以推崇经鼻手术，系洋人医疗保健意识和条件往往好于国人，垂体瘤往往在肿瘤不超过2-3cm时就已经发现确诊，对于这种大小的肿瘤，经鼻入路当然是可行的选择。而国人的垂体瘤90%发现时大小已经达到5cm以上（大型或者巨型垂体瘤）了，而我们目前垂体瘤手术入路90%以上均采用经鼻入路。

       根据国内外文献报道，经鼻垂体瘤手术较之传统经前颅底手术的优势①对垂体柄、下丘脑的骚扰更轻微。但是临床实践中，前者术后尿崩症的发生率与后者相比根本没有差别；②不直接暴露视神经，因此术后视力恶化发生率低。但是临床实践中，因为经鼻手术术野狭小、深在，一旦遇到供血丰富且质地较为坚韧的肿瘤，根本无法在直视下电凝止血，只能通过用止血材料填压的方式止血。问题是经鼻手术时填压方向是由下向上，而上方的鞍膈系软组织，自身存在可移动性，填压材料少了止不住血，一旦多了又会对鞍膈上方的视神经造成机械和缺血损害，术后视力急剧恶化甚至失明。上述情况并不是仅仅个别现象，近几年我们邀请多位京城大腕外援来院表演经鼻手术，结果发现术后视力急剧恶化甚至失明的比例明显高于传统经前颅底手术。

       而经鼻手术入路对于大/巨型垂体瘤的手术切除程度实在是令人不敢恭维，可以毫不过分地说，此入路切除肿瘤的程度全看肿瘤本身的造化了。如果肿瘤供血不怎么丰富，质地又比较稀软（最好是已经囊液变的），那么切除程度还是说得过去的，否则，术后复查的磁共振影像学就会非常难看，病人往往在1-2年内就会肿瘤复发而需要再次手术。如果硬性切除，最终就会造成鞍膈破损、脑脊液鼻漏，而术中修补脑脊液漏则无论谁都难以保证一次成功，所以有的脑脊液漏需要二次甚至更多次手术修补。每次修补都需要在病人腿部取肌筋膜，最终头部虽然没有手术切口，腿部却躲不了。最后修补成功了，病人出院了，医生仍是心有余悸，担心某天病人屏气用力、排便、打喷嚏时再次发生脑脊液鼻漏。

       最近几年，经鼻垂体瘤手术已经成为神经外科二进宫率、颅内感染率、医患纠纷率最高的单病种！那为什么如今的神经外科医生依旧对此手术方式趋之若鹜呢？就是因为市场这个隐形推手的巨大作用，老百姓认为这样“微创”——没有切口，不留伤疤，谁不迎合市场谁就挣不到货币啊！所以说在中国，外科微创理论已经完全被市侩化，不是科学引导市场，而是市场绑架科学！