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卒中大查房

欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）近期更新了自发性脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）管理的循证指南。指南的主要建议包括：① 急性ICH患者应在急性卒中单元病房中接受治疗；② ICH后6 h内应强化降压治疗；③ 对无活动能力ICH患者可采用间歇性充气加压（intermittentpneumatic compression，IPC）治疗以预防深静脉血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）；④ 对ICH幸存者二级预防应采用降压策略。相关内容于2014年10月发表在Int J stroke上。

在过去十几年间，全球所有卒中事件中，9%~27%为ICH，此类患者住院初期死亡率高，机体功能转归差。潜在病因包括：大动脉血管疾病、小动脉血管疾病、静脉疾病、颅内血管畸形、止血障碍，以及由其他疾病或外界环境引起；通过目前诊断工具无法识别病因的ICH，称为隐源性ICH。住院患者中，1个月内的死亡率为40%，1年内的死亡率则上升至54%。患者ICH病发后转归差，又缺少有效的干预治疗措施，因而如何优化ICH患者管理成为了临床医师首要考虑的问题。

在系统回顾了近年与ICH治疗和管理相关的随机对照试验（RCT）的基础上，ESO对自发性脑出血管理的循证指南进行了更新。该指南中建议的推荐强度分为2级：强、弱。相关建议的证据质量分为4级：高、中、低以及很低，中、高级质量的证据基于单个RCT或RCT荟萃分析。

具体建议如下：

1.与在普通病房治疗相比，在急性卒中单元病房中接受治疗ICH患者的死亡率及其对看护治疗的依赖性都有所降低，故建议急性ICH患者应在急性卒中单元病房接受治疗。

推荐强度：强

证据质量：高

2.急性ICH发作6 h内，应加强降低血压的幅度，以1 h内收缩压降低至<140mm Hg为目标的治疗方案，效果和安全性可能优于以<180 mm Hg为目标收缩压的方案。

推荐强度：弱

证据质量：中

请将您在临床实践中遇到的难题，通过《卒中大查房》的微信公众号（cuzhongdachafang）发给编辑部，我们将邀请相关领域专家为您解答，并在杂志上刊出。

3. 对于急性自发性ICH发作时未使用过抗血栓形成药物的成年患者，除参与研究之外，不建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（recombinant activated factor VII，rFVIIa）进行止血。

推荐强度：强

证据质量：高

4. 对于ICH发作时已经接受了抗血小板治疗的急性自发性ICH患者，由于相关研究不足，无法明确推荐进行规范化凝血治疗的方法、时间以及指征。

推荐强度：无

证据质量：很低

5. 对于ICH发作时已经接受了抗凝血药治疗的急性自发性ICH患者，由于相关研究不足，无法明确推荐进行规范化凝血治疗的方法、时间和指征。

推荐强度：无

证据质量：很低

6. 与保守药物治疗相比，在常规治疗的基础上进行手术干预并不能改善幕上ICH患者的转归；但对于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分为9~12分的患者来说，尽早手术可能有益。

推荐强度：弱

证据质量：中

7. 对于急性自发性ICH患者，由于相关研究不足，无法明确推荐进行脑室外引流（external ventricular drain，EVD）的方法、时间和指征。

推荐强度：无

证据质量：很低

8. 对自发性ICH患者，由于相关研究不足，无法明确推荐进行EVD联合鞘内溶栓治疗的方法、时间和指征。

推荐强度：无

证据质量：很低

9. 目前还没有充足的证据表明需对幕下ICH成年患者行血肿清除术。

推荐强度：弱

证据质量：很低

10~13条建议，略（需全文PDF，请回复此微信与《卒中大查房》编辑部联系）。

14a.对已出现ICH的患者，支持行预防性抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AED）治疗以预防癫痫发作或改善患者远期转归的强有力研究证据不充足。

推荐强度：弱

证据质量：低

14b. 目前无充足证据表明采用AED治疗来降低患者ICH后发生癫痫的风险。

推荐强度：弱

证据质量：低

15. 对于未纳入RCT研究的所有急性ICH患者，不建议使用地塞米松。

推荐强度：弱

证据质量：中

16. 目前尚无充足的证据可以明确表明，在患者ICH发作后，应开处不尝试施行心肺复苏术（do-not-attempt resuscitation，DNAR）或取消治疗（withdrawal-of-care，WOC）的医嘱来减少患者的痛苦。

推荐强度：无

证据质量：很低

17. 建议ICH后二级预防采用降低血压的策略。

推荐强度：强

证据质量：中

18. 关于有血栓栓塞疾病且ICH病发病发前已经开始服用抗血栓形成药的患者，在ICH病发后是否应该继续服用抗血栓形成药，以及何时适合继续服用等问题，由于相关研究不足，目前尚无法给出明确建议。

推荐强度：弱

证据质量：很低