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供应生命中枢的串联病变成功开通

80%脑卒中为缺血性脑卒中。20%的缺血性事件发生于后循环(椎基底动脉系统)供血的组织(图1)。椎基底动脉性脑卒中所导致的瘫痪可能极具破坏性，有些类型死亡率很高。主要是因为人类生命中枢—脑干的血供均来自基底动脉，它的狭窄及闭塞直接导致患者意识丧失，甚至呼吸停止。故早期干预是降低致死和致残风险的最好办法。

病例详情：

1.患者男性，65岁，主因头晕伴发作性意识障碍15天入院。患者由外院诊断为椎基底动脉多发狭窄转至北京，于北京某医院门诊就诊求手术治疗。因血管内介入手术治疗排至3个月以后，家属经他人介绍就诊于我院脑系科。

2.既往高血压病史20于年，口服硝苯地平缓释片20mg2次/日。吸烟史50余年每日1包。

3.入院后给予氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100mg、立普妥20mgQd治疗。



4.查头颅MRI：多发陈旧性腔隙性脑梗塞（图2-3）。

5.查血栓弹力图：ADP：99.3%。AA：100%。

6. 入院后全脑血管造影见：右侧椎动脉未见显影。左侧锁骨下动脉造影见左侧椎动脉开口处重度狭窄（狭窄率约为90%）（图4）；

基底动脉自小脑前下动脉以远极重度狭窄（狭窄率大于95%），远端缓慢显影，双侧大脑后动脉及分支动脉未见显影（图5-6）。

分析：1.患者右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉为优势椎供血，侧支循环差，正规药物治疗后症状无缓解，符合血管内治疗指征。2. 治疗风险：穿支闭塞，高灌注出血，动脉硬化支架释放困难、支架内急性或亚急性血栓形成等。3.左侧椎动脉开口重度狭窄，影像导引导管上送，应先进行球囊预扩。

治疗经过：基底动脉及左侧椎动脉球囊扩张支架置入术。微导丝带微导管通过左侧椎动脉狭窄处，证实真腔。用一球囊（2.5*14mm）扩张，将导引导管上至左侧椎动脉V2段。微导丝带微导管通过基底动脉狭窄处，证实真腔。交换球囊导管，用一球囊（2.0*10mm）扩张，将一枚支架（2.5*13mm）置于狭窄段释放。造影见基底动脉狭窄处残余狭窄小于10%（图7）。

将导引导管撤至左侧锁骨下动脉，微导丝交换支架导管，将一枚支架（4.0*18mm）置于左侧椎动脉开口处狭窄段释放。造影见左侧椎动脉开口狭窄处残余狭窄小于20%，左侧椎动脉远端、基底动脉、双侧大脑后动脉及其分支动脉均显影良好，血流通畅（图8）。

术后给于抗血小板、抗凝、降脂等规范药物治疗。术后24小时复查头颅CT：未见高灌注出血。治疗1周后患者神清，语利、四肢活动正常，痊愈后出院(图9)。

总结：

1.右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉重度狭窄，为优势供血动脉，故选择开通左侧椎动脉。

2. 小卒中，大问题，如继续发展随时可能左侧椎动脉急性闭塞造成严重后果，认真评估，早期血管内治疗病人可能获益更大。

3. 在扩张左侧椎动脉开口后将导引导管上至V2段，在阻断椎基底动脉血流情况下，迅速完成串联病变的双支架植入术，为高难度手术！

咨询电话及微信号：13703166363.爱德堡医院脑血管病治疗中心郑全乐。