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神奇的星状神经结阻滞

1883年Liverpool 和 Alexander再结扎椎动脉治疗癌症时，误伤了交感神经，却得到了明显的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经。1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法。很快成为一种用途广泛的治疗方法。若杉文吉指出星状神经节阻滞已成为日本疼痛临床上应用最多的一种治疗方法。

近年来，有关星状神经节阻滞的作用机理的研究很多。研究结果表明，形状神经节阻滞的作用涉及植物神经系统、内分泌系统和免疫系统，对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性，使许多植物神经失调性疾病得到纠正。例如，此法用于治疗原发性、高血压和低血压、低热、和低体温 、多汗症和乏汗症或无汗症、体重增加或减少、甲状腺功能亢进或低下、肢端红痛症或肢端紫蓝症、嗜睡症或失眠症、过食症和拒食症或食欲不振症等。使失调的机能趋于正常，取得了较好的效果。目前，多认为星状神经节的阻滞作用主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面，其通过调节丘脑的维护内环境的稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；其周围神经作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，此周围作用一直被、用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。随着对星状神经节机能研究的深入，有理由认为，此法可能成为21世纪的一种重要的临床治疗方法。

1  解剖和生理    颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方，颈椎横突的前方一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也成为星状神经节或者颈胸神经节，其形状不规则，大于颈中神经节，位于第七颈椎横突基底部和第一肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧，肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2cm,宽约1cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外，星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经，还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛，并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛，沿椎动脉上行。进入颅腔，围绕椎动脉及基底动脉，直到大脑后动脉，在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加入心丛而参与心脏的活动。

操作方法

（1）前侧入路穿刺法（气管旁接近法）   患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒，术者位于左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指（环状软骨平面相当于第六颈椎横突）处用7号针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3厘米触到骨质，表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧，退针少许（0.2～0.4mm）,回吸无血即可注入局麻药物，应注意穿刺星状神经节时并无异感，故不需寻找异感。

注入药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同时阻滞颈上、颈中交感神经结和第1～4胸椎旁交感神经，可注入1%利多卡因20毫升，或0.5%利多卡因30毫升，药液沿筋膜间隙扩散，阻滞整个颈部和上胸部交感神经。

阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。

（2）高位侧入穿刺法    患者仰卧，头转向对侧，皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针，使针头触及第六颈椎横突，然后将针退出少许，针尾再向头端呈45度倾斜，针尖在第六颈椎横突前侧通过，想着第七颈椎横突的方向前进约1cm,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。

3   适应症    星状神经节的适应症很广泛，可按部位分类如下：

（1）全身性疾病    植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。

（2）头部疾患   脱毛症、头痛（包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛）脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。

（3）面部疾患   周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。

（4）眼部疾患   视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。

（5）耳鼻喉科疾病  慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。

（6）口腔疾患   拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。

（7）颈肩及上肢疾患  上肢血液循环障碍性疾病（如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合症）网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。

（8）循环系统疾病    心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。

（9）呼吸系统疾病   慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。

（10）消化系统疾病   过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、便秘、腹泻、痔疮等。

（11）妇产科疾病   月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合症、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。

（12）泌尿科疾患   神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。

（13）腰及下肢疾患   腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。

4  合并症   星状神经节阻滞的合并症包括与局麻药有关的合并症和与操作有关的合并症。

（1）与局麻药有关的并发症    药物注入血管会出现局麻药反应；少数对局麻药敏感的反应；尚有在局麻药中加入激素或其他药物。多次注射后可能引起星状神经节的损伤。有待于进一步的研究和评价。

（2）与操作手法有关的并发症  穿刺针损伤颈部血管，引起局部的血肿，应在回吸有回血时，拔出穿刺针并压迫止血。穿刺针刺入蛛网膜下腔甚至注入药物是一种极其严重的合并症。穿刺角度的不适当或穿刺部位过低，可导致气胸或血气胸。无菌操作不严格，可引起感染造成深部脓肿。

一例神经性耳鸣的患者在接受星状神经节阻滞9次后，发生持续性霍纳氏综合症不能恢复，分析原因发现系操作者技术不熟练，在穿刺时过分刻意寻找骨性标志，常反复穿刺4～5次，丛而损伤了交感神经链。此例患者又经继续星状神经节阻滞治疗一周，眼睑下垂症状有所缓解，但瞳孔仍然小于对侧。

只要掌握正确的操作方法，仔细操作，完全可以避免上述与操作有关的并发症。日本慈慧医科大学疼痛外来5 年来共实施7万多例星状神经节阻滞，无一例发生并发症，某学者在6个月内进行的7667例次星状神经节阻滞中，仅有一例在阻滞后述呕吐恶心，对于初学者，应由经验丰富的医师给与指导，经验不足的医师应先掌握前侧入路穿刺法。

随着疼痛治疗的普及，许多疼痛科专业医师开始使用星状神经节阻滞，取得了满意的效果。其中有些初学者缺乏指导，技术不熟练，合并症的发生率比较高。有一位医生在不到两个月的时间内连续发生两例在注药后出现突然头晕，呼吸减弱，躁动，血压下降，考虑系药物误入蛛网膜下腔所致。即使在一些大医院，星状神经节阻滞时也常并发合并症。某省级医院总结了2个月内41例共92次星状神经节阻滞，有23例在穿刺过程中回抽注射器见血，6例发生手麻，4例发生声音嘶哑，3例有一过性头晕。虽然都是短暂的，也应引起注意。作者提倡做操作过程中反复回抽，可防止误入血管和蛛网膜下腔而引发并发症。对于肥胖或某些穿刺不顺利的病人，不必过分寻找骨质标志，可先注入1～2毫升局麻药，观察阻滞效果后，再注入其余部分药液。

一般来说，用局麻药可充分完成星状神经节阻滞。这是国内外的通用方法。但有些医生为了提高治疗效果，在药液中加入中药制剂、激素、血管扩张药等，似无充分的理论和实验依据。对于用乙醇永久性阻滞星状神经节治疗顽固性上肢血管痉挛性疾病，要严格选择适应症，并向病人及家属详细说明可能发生的合并症，征得同意后方可。在实施乙醇阻滞星状神经节时，可使用低浓度的乙醇、普鲁卡因溶液，乙醇浓度可从30%开始，计量从0.3毫升开始并反复观察，一旦出现阻滞效果即停止增加乙醇的浓度和剂量。在阻滞前后反复观察患侧手指充血时间的变化，当手指充血时间缩短，即表明产生了阻滞效果。不必再注入乙醇。

5　注意事项　　有出血倾向者应慎用星状神经节阻滞。组织后应观察10～15分钟，无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外。