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风湿病的发病因素？

在风湿病学家和免疫学家还在拼了命努力的时候，我们还是可以从一些边角信息中获取一些信号的，比如最近发表在这篇综述【1】，作者较详细地阐述了微生物，疫苗，植入物及物理化学因素与自身免疫病的关系。

综述的主要内容如下： 

无论是器官特异或是系统性的自身免疫病，病因都由三方面因素交织：先天的基因背景，免疫调节能力下降，环境因素诱发。

自身免疫病并非先天性疾病，而是可能发生在任何年龄阶段，因而关键问题是它们的诱发因子是什么。越来越多的关注聚焦在环境因素，因为流行病学研究，实验室指标研究以及动物实验都显示了它们在自身免疫中的作用。 

近来，所有的内源性及外源性的环境暴露因素都被归为“暴露因子”（ exposme），包括感染性和非感染性的因子，这些因素与人体终身相互作用， 具体包括感染，微生物菌群，外源性因素（Xenobiotics），饮食/营养因素等。

一

感染因素

临床及实验室研究发现，微生物如：病毒，细菌，真菌以及寄生虫可诱发自身免疫性疾病。 既往有报道的，可能由病毒诱发自身免疫病的包括类风湿关节炎，甲状腺疾病，原发性胆汁硬化，I型糖尿病以及自身免疫性肝炎。除了外源性感染性因素，目前更多的研究关注自身感染性因素（auto-infectome），即人体微生物菌群的一小部分包含感染因子造成自我损伤及组织破坏导致自身免疫病的发生。

二

微生物菌群

菌群失调，尤其是肠道的菌群失调，近年来被认为与疾病状态相关，但是直接的相关性并未知。 许多因素与菌群失调有关，包括宿主的基因背景（性别，HLA 表型），年龄，饮食（西方饮食，富含脂肪和蛋白，普遍应用抗生素与自身免疫病的发病率升高有关）。

三

外源性因素（Xenobiotics）

外源性物质（xenobiotics）包括一些刺激自身反应性B细胞或T细胞的物理性及化学因素，例如：暴露于紫外线，吸烟，化学物质及重金属粒子。

有一些例子可以证明它们在自身免疫病中的作用。

例子1：暴露于紫外线诱发角质细胞及其他皮肤细胞的凋亡，因此释放自身分子及前炎症因子（可能是SLE的机制之一） 。

例子2：吸烟包含许多物质会加剧氧化应激及炎症因子的释放。研究表明FM患者吸烟量较多，但是最近一项研究也表明吸烟帮助对抗FM，但是并不减轻症状。

 例子3：调查研究显示，工作在恐怖袭击后的世贸大厦区的消防员及警察的自身免疫病的发病率增高。（包括RA，SLE，SSc，pSS等）。 因为他们长期暴露于一些化学因素，包括：玻璃纤维，二氧化硅, 石棉, 多环芳烃, 二恶英, 呋喃以及多氯联苯。另外，有研究发现自身免疫病患者（SLE，RA，pSS）以及FM患者金属过敏的发生率增高，尤其是牙体修复材料中包含的镍, 金以及水银 。

四

饮食/营养因素

越来越多的报道显示自身免疫病患者（包括UCTD和FM）存在麸质（Gluten）过敏。 自身免疫病中普遍存在低维生素D水平，包括UCTD及FM患者。

此综述中提出，未分化结缔组织病（UCTD）以及纤维肌痛（FM）有一些相似之处：

非特异的临床和实验室特征，环境因素的暴露可能是诱发因素。因而，它们与介质介导的自身免疫/炎症综合征（ASIA）的概念相似。近年来，自身免疫/炎症综合征（ASIA）概念的提出使关注点转向介质作为自身免疫反应的各种病理表现的诱因。介质是指会增强免疫反应，甚至有时会诱发免疫反应的物质。

根据文献以及注册登记记录，分析了大于300例的ASIA，与ASIA发生相关的介质主要是硅树脂和疫苗。自身免疫病可以表现为单纯的抗核抗体的阳性或者是典型的自身免疫病。例如，曾有报道注射乙型肝炎疫苗以后会发生纤维肌痛及UCTD。

 最近的一项研究发现将近一半的UCTD患者属于ASIA的范畴 。

这项研究发现：（1）UCTD患者较对照组暴露于更多的相关介质；（2）接近一半的UCTD患者暴露于主要的ASIA介质；（3）暴露于ASIA诱发因子的UCTD患者出现典型的ASIA症状；（4）ASIA相关UCTD患者中较高比例有自身免疫病的家族史。

总结

自身免疫病的诱发及维持是一个复杂的过程，包括各种因素的交织，尤其是基因背景及环境因素。越来越多的因素被发现与自身免疫病的发病有关，可能是这类病本来就很复杂，也有可能是到目前为止都没抓到主要矛盾，因为真理往往是简单的，就好像幽门螺旋杆菌发现之前，很多研究也认为胃溃疡是跟各种各样的因素有关。期待免疫学家及风湿学家将来突破性的进展。